Revisor:

• Humberto Graner Moreira
• Odilson Silvestre

Fundamento: Apesar dos avanços no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) observada nas últimas décadas, esta ainda é uma condição que implica em elevada morbidade e mortalidade.

O vericiguat, um novo estimulador de guanilato ciclase solúvel por via oral é capaz de estimular diretamente a via do GMP cíclico por meio de um sítio de ligação independente do óxido nítrico. Em tese, isso pode ajudar a melhorar a função miocárdica e vascular. Ele ainda sensibiliza a guanilato ciclase solúvel ao óxido nítrico endógeno, estabilizando a ligação deste no seu sítio de ligação.

O estudo VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) avaliou a segurança e eficácia do Vericiguat em pacientes com ICFEr com descompensação recente da doença. Metodologia: Este foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, no qual os pacientes foram randomizados para receberem vericiguat (n=2.526) ou placebo (n=2.524). O vericiguat era iniciado na dose de 2,5 mg por dia, com aumento progressivo para 5 mg, e posteriormente 10 mg por dia (dose alvo), associada ao tratamento padrão conforme as diretrizes atuais. O seguimento previsto era de 12 meses. O paciente era incluído se apresentasse fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <45%, classe funcional de NYHA II a IV, e hospitalização recente por IC, ou uso de diurético intravenoso não hospitalizado nos últimos 3 meses. O desfecho primário foi morte cardiovascular ou hospitalização por IC. Resultados: Os pacientes foram seguidos por uma mediana de 10,8 meses. A idade média era de 68 anos, 24% eram mulheres, a FEVE média foi de 29%, e 89% dos pacientes no grupo intervenção alcançaram a dose alvo de vericiguat.

O desfecho primário foi observado em 35,5% dos pacientes do grupo vericiguat, em comparação com 38,5% no grupo placebo (razão de risco [HR] 0,90, IC95% 0,82 – 0,98; P=0,019). Hospitalização por insuficiência cardíaca foi observada em 27,4% no grupo vericiguat e em 29,6% no grupo placebo (HR 0,90; IC95% 0,81 – 1,00; P=0,048). A morte por causas cardiovasculares ocorreu em 414 pacientes (16,4%) no grupo vericiguat e em 441 pacientes (17,5%) no grupo placebo (HR 0,93; IC95% 0,81 – 1,06; P=0,27). A incidência de evento adverso grave foi de 32,8% do grupo vericiguat e 34,8% no grupo placebo. Não houve diferenças significativas relativas à hipotensão ou síncope. Conclusão: Entre os pacientes com ICFEr com descompensação recente, uma nova estratégia para aumentar a atividade solúvel da guanilato ciclase com vericiguat se mostrou eficaz em reduzir o desfecho primário proposto, principalmente às custas de redução na hospitalização por insuficiência cardíaca. O vericiguat foi seguro e bem tolerado, e não exigiu monitoramento da função renal ou eletrólitos. Comentários dos revisores: O prognóstico de pacientes com ICFEr tem melhorado com o desenvolvimento de novos tratamentos. A tríade clássica composta por inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides foi desafiada recentemente pelo estudo PARADIGM-HF, com o sacubitril/valsartana se mostrando superior ao enalapril. EM 2019, o DAPA-HF mostrou que a dapagliflozina, um inibidor da SGLT2, também foi capaz de reduzir morte e complicações por IC nesses pacientes. Agora, outra novidade, o vericiguat também foi eficaz em reduzir morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFEr.

O problema é que nem sempre as novas medicações são avaliadas de forma sequencial, o que não permite uma estimativa adequada do valor incremental do resultado positivo alcançado. Por exemplo, a porcentagem dos pacientes recebendo sacubitril/valsartan foi menos de 15% nestes últimos dois estudos. A taxa de eventos notadamente maior no VICTORIA está relacionada à inclusão de pacientes de mais alto risco, com descompensação recente.

Referências:

• Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al., on behalf of the VICTORIA Study Group. Vericiguat in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020;Mar 28:[Epub ahead of print].
• Butler J et al. Comparing the benefit of novel therapies across clinical trials: Insights from the VICTORIA Trial. Circulation 2020. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047086

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