Revisor:

• Júlio Marchini - Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP

Fundamentação: Doença vascular cerebral subclínica pode ser detectada através de ressonância nuclear magnética. O comprometimento da substância branca é visualizado como hiperintensidade de matéria branca, lacunas e microsangramentos. A pressão arterial elevada tem associação conhecida com o desenvolvimento de acidente vascular cerebral. Este estudo se propôs a verificar se a variabilidade da pressão arterial é associada a dano vascular cerebral.

Métodos: Trata-se de uma subanálise de pacientes envolvidos no estudo de Rotterdam. O estudo de Rotterdam tem praticamente 11000 pacientes arrolados em 1990 e depois em 2000 quando tinham mais de 55 anos de idade. Os pacientes são acompanhados por retornos a cada 3 a 4 anos em avaliações que incluem medição de pressão. Para este estudo também era necessário que o paciente não tenha demência ou AVC no período de suas consultas e pelo menos uma ressonância magnética cerebral. Foram encontrados 2348 participantes e desses 1109 tinham mais de uma ressonância.

A variação de pressão arterial foi calculada pelo módulo da diferença de pressão sistólica entre duas consultas dividido pela média das duas pressões. A variação era nor malizada para porcentagem por ano para compensar que pacientes tiveram tempos diferentes entre suas consultas. O cálculo foi também realizado com a pressão diastólica e como os achados foram similares, os resultados apresentados são da pressão sistólica. As análises de associação foram ajustadas por idade, sexo, tabagismo, IMC, genótipo ApoE e história de diabetes.

Principais Resultados: Dos 2348 participantes, 55,9% eram mulheres e a média de idade foi de 61,8 anos. Os tercis de variação encontrados foram: <1,4%/ano; 1,4-3,3%/ano; e >3,3%/ano. O aumento da variação foi associado a todas as alterações de comprometimento da substância branca (hiperintensidades, lacunas e microsangramentos) de forma isolada e em combinação. Quando foi avaliado a progressão da doença subclínica entre exames de ressonância magnética, as hiperintensidades e o achado em combinação foi associado aos tercis maiores de variação de pressão arterial. Os tercis maiores de variação arterial também foram associados a maior redução do tecido cerebral, substância cinzenta, substância branca e hipocampo.

Conclusão: A variabilidade da pressão arterial é associada a doença subclínica cerebral mesmo quando ajustado.

Impacto clínico: Qual a importância da variabilidade de pressão arterial além do controle da pressão arterial que realizamos? Quando estudamos a redução da pressão arterial média temos associação com redução de eventos vasculares cerebrais clínicos e também subclínicos como os estudados neste artigo. Chama atenção que nesse estudo há 45% de pacientes hipertensos na avaliação inicial, mas apenas 19% está em uso de anti-hipertensivos. Será que o uso de anti-hipertensivos reduz a variabilidade de pressão arterial?

Outra questão é que a relação de causa pode estar invertida na associação. Será que o dano na substância branca é que provoca o aumento da variabilidade pressão arterial?

No final o impacto do estudo é mais um prognosticador que podemos usar no consultório associado a doença vascular subclínica, mas talvez mais importante, futuros estudos de avaliação de controle de pressão arterial poderão incluir a variação da pressão arterial separadamente para tentar determinar sua importância e necessidade de controle (ou análises em estudos anteriores podem ser refeitas).

Referência Bibliográfica:

1. Yuan Ma, MD, PHD, Pinar Yilmaz, MD, Daniel Bos, MD, PHD. Et al Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; J Am Coll Cardiol 2020;75:2387–99

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