Revisor:

• Humberto Graner Moreira

FUNDAMENTO: Trombo de ventrículo esquerdo (TVE) é uma complicação frequente de infarto do miocárdio e está associado a risco de eventos tromboembólicos sistêmicos. Também é uma entidade muito associada com miocardiopatia dilatada, principalmente de etiologia Chagásica, ainda comum em nosso meio. Mesmo com o surgimento de anticoagulantes orais de ação direta, ainda existem lacunas sobre a melhor estratégia terapêutica nesses pacientes: qual o melhor agente, qual o melhor intervalo para se repetir exames de imagem, por quanto tempo seria necessário o tratamento. Recentemente, foi publicado um estudo no JACC com o objetivo de quantificar o efeito da anticoagulação na evolução do TVE e determinar o impacto da regressão deste na incidência de tromboembolismo, sangramento e mortalidade. MÉTODOS: Este estudo unicêntrico analisou 90.065 exames ecocardiográficos consecutivos para identificar 159 pacientes com trombo no ventricular esquerdo confirmado. A partir destes, foram analisados os efeitos da terapia anticoagulante e os desfechos no seguimento destes pacientes. Estes desfechos de interesse foram MACE (morte, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio) ou embolia arterial periférica, bem como eventos hemorrágicos importantes (BARC ≥3). O foco do presente trabalho foi: a) a frequência e o momento da regressão completa desses trombos do VE em pacientes anticoagulados; b) os preditores dessa regressão; e c) os resultados de pacientes com versus sem regressão do trombo.

PRINCIPAIS RESULTADOS: O tratamento mais comum foi com antagonistas da vitamina K (48,8% dos pacientes), seguidos por heparinas (27,7%) e anticoagulantes orais diretos (22,6%). Além disso, 67,9% dos pacientes receberam terapia antiplaquetária concomitante. A maioria dos pacientes estudados apresentava cardiomiopatia isquêmica, embora aproximadamente 14% apresentassem cardiomiopatia dilatada (não isquêmica). Dentro de uma mediana de 103 dias, a maioria dos pacientes apresentaram uma redução da área do TVE (76,1%), ou mesmo uma regressão total deste trombo (62,3%). A remissão total do TVE foi independentemente associada a um menor tamanho do trombo basal e à etiologia não isquêmica da cardiomiopatia. Durante um acompanhamento médio de 632 dias, 35,4% dos pacientes com regressão total da TVE, e 40,0% dos pacientes com trombo persistente apresentaram um evento cardiovascular adverso maior. Aqueles com regressão total do TVE apresentaram menor risco de morte quando comparados com os demais pacientes. Sangramento maior ocorreu em 13,2% dos pacientes, e aqueles que persistiram com trombo ao final do seguimento tiveram um risco maior de eventos hemorrágicos (12% vs. 9,1%, respectivamente; p=0,011).

Uso da terapia anticoagulante por mais de 3 meses e fração de ejeção do VE ≥35% foram independentemente associados a menor incidência de eventos adversos.

Importante, o tipo de anticoagulante usado (ou seja, antagonista da vitamina K ou DOAC) não teve associação com o resultado. CONCLUSÃO: A presença de TVE foi associada a um risco muito alto de MACE e mortalidade. A regressão total do trombo intracavitário, obtida com diferentes regimes de anticoagulação, foi associada à redução da mortalidade. COMENTÁRIOS: O tratamento do trombo de ventrículo esquerdo (TVE) é desafiador. Na literatura, ainda há dados divergentes sobre o prognóstico desses trombos. Particularmente quando ocorre após um infarto do miocárdio, equilibrar o benefício da anticoagulação com terapia antiplaquetária dupla ainda é desafiador. Ainda faltam estudos randomizados que possam nos guiar para definir as melhores abordagens desses pacientes. Isso ficou evidenciado em uma revisão recente, que vale a pena a leitura. No nosso meio, ainda é comum também o trombo em pacientes com outras formas de miocardiopatia dilatada, como na Doença de Chagas. Dada a relativa escassez de informações que orientam o tratamento desses pacientes, este estudo, embora observacional e de um único centro da França, adiciona uma peça a mais nesse quebra-cabeça. Em resumo, o infarto do miocárdio complicado pelo trombo de VE é um sinal prognóstico ruim. Esses pacientes vão requerer terapia tripla (anticoagulante + dupla antiagregação plaquetária), e o tratamento frequentemente deve ser estendido para além de 6 meses (em contraste com a recomendação nas diretrizes de 3 a 6 meses "para todos"). Sobre qual a melhor estratégia, se poderíamos utilizar apenas um DOAC e um inibidor do receptor P2Y12, por exemplo, ainda são perguntas em aberto para este problema tão antigo, e ainda com tão poucas respostas.

Referência:

• Lattuca B, Bouziri N, Kerneis M, et al. Antithrombotic Therapy for Patients With Left Ventricular Mural Thrombus. J Am Coll Cardiol. 2020;75(14):1676-1685.
• McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL, Bhatt DL, McEvoy JW. Left Ventricular Thrombus After Acute Myocardial Infarction: Screening, Prevention, and Treatment. JAMA Cardiol. 2018;3(7):642–649.

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