• Fernando Luiz de Melo Bernardi - Cardiologista Intervencionista e Doutorando em Cardiologia pelo Instituto do Coração de São Paulo (INCOR-FMUSP); Cardiologista Intervencionista do Hospital Regional do Oeste, Chapecó, SC

Pergunta: Ticagrelor ou Prasugrel em pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos a intervenção coronariana percutânea?

Em 2019, os resultados do estudo ISAR-REACT 51 surpreenderam toda a comunidade cardiológico e até mesmo os próprios autores, demonstrando a superioridade do Prasugrel vs. Ticagrelor em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) planejados para uma estratégia invasiva. Originalmente o estudo havia sido desenhado com a hipótese de um melhor desempenho do Ticagrelor, no entanto, foi o grupo que recebeu Prasugrel neste ensaio clínico randomizado multicêntrico que apresentou menores eventos clínicos. Apesar de algumas limitações evidentes do estudo, a diferença do desfecho primário combinado (morte, IAM e AVC em 1 ano) de 9,3% para 6,9% em favor do Prasugrel foi impactante e não negligenciável. Neste mês, os autores publicaram uma subanálise do ISAR-REACT 5 incluindo apenas os pacientes efetivamente submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP)2, o que representou 84,4% do dos 4018 casos incluídos no estudo original.

Nesta subanálise, cujo objetivo era avaliar a robustez dos resultados do ISAR-REACT 5, os autores compararam 1.676 casos randomizados para o Ticagrelor e 1.701 randomizados para o Prasugrel. E mais uma vez, observou-se uma superioridade do Prasugrel frente ao Ticagrelor. A incidência do desfecho primário foi de 9,8% vs. 7,1% (HR:1,42; IC95% 1,11-1,78) para o Ticagrelor e Prasugrel, respectivamente. Esta diferença foi dada em virtude de uma maior taxa de IAM no grupo Ticagrelor (5,3% vs. 3,8%; HR:1,67; IC95% 1,19-2,34). Não foi visto diferença entre os grupos na incidência de trombose de stent. O desfecho de segurança, sangramento BARC tipo 3 a 5, ocorreu em 5,3% dos pacientes no grupo de Ticagrelor e em 4,9% no grupo de Prasugrel (HR:1,10; IC95%, 0,81-1,50; P = 0,54). Os achados foram confirmados em praticamente todos os subgrupos pré-especificados, mais uma vez demonstrando uma consistência dos achados de superioridade do Prasugrel no cenário da SCA. Desta forma, os autores concluíram que na SCA em casos submetidos a ICP, uma estratégia farmacológica com Prasugrel é superior a uma estratégia com Ticagrelor.

Na medicina moderna, pautada pela evidência, comparações diretas entre dois tratamentos são sempre bem-vindas por serem a única maneira de efetivamente identificar as melhores opções para os nossos pacientes. No entanto, mesmo os melhores ensaios clínicos possuem limitações que necessitam ser consideradas e que podem limitar a sua validação externa. No caso do ISAR-REACT 5, a natureza não-cega do estudo e o fato de ter sido observado uma descontinuação maior e mais precoce da medicação no grupo Ticagrelor (13% vs. 10,5%; P = 0,02), pelo menos em parte, provavelmente impactou no resultado final favorável ao Prasugrel. Idealmente, como preconizado pelas boas práticas da medicina baseada em evidência, achados inesperados como este, cujo resulto foi em contramão da hipótese original de que o Ticagrelor seria superior ao Prasugrel, devem ser confirmados em novos estudos que visem minimizar as limitações encontradas no estudo original. No entanto, até lá, fica difícil não levar em consideração na nossa prática clínica os resultados do ISAR-REACT 5, que foram confirmados nesta subanálise de paciente submetidos à ICP, ainda mais se levarmos em conta a posologia mais simplificada (dose única diária vs. 12/12h) e a melhor tolerabilidade relatada pelos pacientes com o Prasugrel em relação ao Ticagrelor.

Referências:

1. Schüpke S, Neumann F-J, Menichelli M, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973
2. Coughlan JJ, Aytekin A, Lahu S, et al. Ticagrelor or Prasugrel for Patients With Acute Coronary Syndrome Treated With Percutaneous Coronary Intervention. JAMA Cardiol. Published online June 30, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.2228

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