Revisor:

• Júlio Marchini

Fundamento: Após intervenção coronária percutânea dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é preconizada para reduzir eventos trombóticos isquêmicos. No entanto, em procedimentos de intervenção complexos, o risco trombótico é maior ainda. Propõe-se uma estratégia de suspender o uso da aspirina após algum período de DAPT para redução de sangramento. Este estudo testou se em procedimentos complexos o benefício se confirma sem aumentar o risco isquêmico. Metodologia: O estudo TWILIGHT foi um estudo randomizado, controlado por placebo, realizado em 187 locais em 11 países desenhado pelo Icahn School of Medicine at Mount Sinai. Pacientes elegíveis para o TWILIGHT receberam pelo menos um stent eluidor de droga e tinham a intenção de receber ticagrelor associado a aspirina na alta. Tinham de ter uma característica clínica e angiográfica associada a alto risco isquêmico ou de sangramento. As características clínicas de alto risco foram idade ≥ 65 anos, sexo feminino, síndrome coronariana aguda com troponina positiva, doença vascular estabelecida, diabetes melito tratado com medicação e insuficiência renal crônica. As característica angiográficas de alto risco incluíram doença multiarterial, comprimento de stent > 30mm, lesão alvo com presença de trombo, bifurcação tratada com dois stents, lesão de tronco de coronária esquerda ou artéria descendente anterior proximal, lesão calcificada tratada com aterectomia.

Pacientes com IAM com supra, choque cardiogênico e uso de anticoagulantes foram excluídos do estudo. Após arrolamento todos os pacientes receberam aspirina e ticagrelor por 3 meses. No terceiro mês foram randomizados para aspirina ou placebo por 12 meses. O ticagrelor era continuado em ambos os grupos.

O TWILIGHT-COMPLEX foi uma subanálise do TWILIGHT apresentada no ACC. Para considerar uma intervenção complexa o critério utilizado foi: tratamento de 3 vasos, tratamento de ≥ 3 lesões, comprimento de stent de 60mm, bifurcação com implante de 2 stents, uso de aterectomia, tratamento do tronco de coronária esquerda, enxerto venoso ou oclusão crônica. Principais Resultados: Foram arrolados 9006 pacientes e 7119 for randomizados aos 3 meses. Em 2342 pacientes a intervenção foi considerada como complexa. A taxa de sangramento (sangramento BARC tipo 2,3 ou 5) foi de 7,7% no tratamento convencional e 4,2% na monoterapia com ticagrelor com intervalo de confiança 95% de 0,38 - 0,76. Os eventos isquêmicos (morte, IAM ou AVC) ocorreram em 4,9% no tratamento convencional e em 3,8% na monoterapia com ticagrelor com intervalo de confiança não significativa de 0,52 - 1,15. Também não houve diferente de trombose de stent 0,8% vs 0,4% com intervalo de confiança não significativo de 0,19 - 1,67. Conclusões: Monoterapia com ticagrelor após 3 meses de DAPT reduz sangramento sem aumentar complicações isquêmicas mesmo em pacientes com intervenção coronária complexa. O efeito foi consistente em todos os componentes individuais da definição de intervenção complexa. O estudo reforça o achado do estudo principal. Impacto clínico: É preciso tomar cuidado que esta análise post-hoc não é mais um estudo randomizado. No entanto, encontra os mesmos achados do estudo completo. O TWILIGHT-COMPLEX se soma aos estudos TICO apresentado simultanemanete no congresso do ACC.2020 e o GLOBAL LEADERS2 propondo a suspensão da aspirina após algum período da intervenção coronária percutânea.

No estudo TICO similar em tamanho ao TWILIGHT COMPLEX, todos os pacientes foram arrolados com síndrome coronariana aguda. O tempo de dupla antiagregação foi o mesmo (3 meses), e diferente do TWILIGHT a alocação do braço do estudo não foi escondida por placebo. Mas os achados são similares como pode-se observar na tabela abaixo. Finalmente o estudo GLOBAL LEADERS2 comparou 1 mês de DAPT e passagem para monoterapia com ticagrelor por 23 meses em comparação a um ano de DAPT e passagem para monoterapia com aspirina. Nesse estudo não houve diferença de eventos isquêmicos (desfecho combinado: morte, IAM ou AVC) ou trombose de stent; mas também não houve redução de sangramento. Em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (especialmente aqueles com risco de sangramento) esses estudos demonstram que o paciente pode diminuir a sua terapia antiagregante após um período sem aumento de risco trombótico e com diminuição de risco de sangramento.

Referências:

• Dangas G, Baber U, Sharma S et al. Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Analysis J Am Coll Cardiol. 2020
• Vranckx P, Valgimigli M, Jüni Pet al for the GLOBAL LEADERS Investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; 392(10151):940-949.

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