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• Antonio Bacelar - Hospital Israelita Albert Einstein

Fundamentação: A TAVI é um procedimento já bem difundido no Brasil e no mundo para o tratamento da EAo importante sintomática para os pacientes considerados inoperáveis, de alto risco e risco cirúrgico intermediário. No entanto, de acordo com dados do registro STS cerca de 80% dos pacientes com EAo que possuem indicação de intervenção apresentam baixo risco cirúrgico. Nesse sentido, durante o Congresso do American College of Cardiolgy (ACC) de 2019 foram apresentados os resultados do estudo PARTNER 3 nessa população de baixo risco com acompanhamento de 1 ano. Agora no congresso virtual do ACC.20, foram apresentados os resultados clínicos e ecocardiográficos de acompanhamento de 2 anos. Metodologia: O estudo PARTNER 3 1 é um ensaio clínico multicêntrico (95% deles em centros norte-americanos), randomizado que incluiu 1000 pacientes com estenose aórtica importante e sintomáticos e de baixo risco cirúrgico. Os pacientes apresentavam risco de mortalidade periprocedimento de menos de 4% pelo escore STS. Os pacientes foram randomizados para o implante de uma prótese expansível por balão (SAPIEN 3) por via femoral ou à troca valvar cirúrgica. A meta primária do estudo foi o composto de morte por qualquer causa, AVC e re-hospitalizações em 2 anos. Resultados: idade media dos pacientes foi de aproximadamente 74 anos, escore STS de 1,9, 67% do sexo masculino e 30% de diabetes. O tempo de internação foi de 3 dias no grupo TAVI e 7 dias no grupo cirúrgico (p< 0,001). A TAVI está associada uma redução de 37% na taxa do desfecho primário (11,5% vs. 17,4%; HR 0,63; IC 95% 0,45-0,88; p=0,007 para não-inferioridade), comparada ao tratamento cirúrgico. Diferentemente dos resultados observados com 1 ano de acompanhamento, não houve diferença entre os grupos em relação a morte (2,4% TAVI vs. 3,2% cirurgia; HR 0,75; IC 95% 0,35-1,63; p=0,47) e AVC (2,4% TAVI vs. 3,6% cirurgia; HR 0,66; IC 95% 0,31-1,40; p=0,28). No entanto, houve redução de re-hospitalizações favoráveis ao grupo TAVI (8,5% vs. 12,5%; HR 0,67; IC 95% 0,45-1,0; p=0,046).

Em em relação aos achados ecocardiográficos, o gradiente valvar aórtico médio foi maior no grupo TAVI (13,6% vs. 11,8%, p < 0,001) e ambos os grupos apresentaram a mesma área valvar aórtica (1,7 % vs. 1,7%, p=0,69). Conclusões: em pacientes portadores de estenose aórtica importante e sintomática, TAVI foi não inferior quando comparado à cirurgia convencional em relação à morte, AVC e re-hospitalização em 2 anos. Impacto Clínico na Opinião dos Editores: É importante ressaltar algumas limitações do estudo: baixo tempo de acompanhamento (2 anos) e, portanto, não temos dados a respeito da durabilidade ou alterações estruturais das próteses no longo prazo. É importante ressaltar que observamos maior incidência de trombose valvar no grupo TAVI (2,6% vs. 0,7%, p=0,02).

Além disso, esses resultados não se aplicam para grupos importantes na prática clínica que foram excluídos do estudo tais como: válvula aórtica bivalvularizada, doença coronariana complexa associada, calcificação importante em via de saída do VE e vias de acesso alternativas (foram incluídos apenas pacientes com via transfemoral). A diretriz brasileira de doença valvar recentemente atualizada, definiu uma mudança no grau de recomendação da indicação do tratamento de pacientes com EAo, onde TAVI e cirurgia são os tratamentos de escolha em pacientes de alto risco cirúrgico a depender das características técnicas relacionadas aos procedimentos e preferência do paciente (Classe I, nível de evidência A) e uma alternativa em pacientes com risco cirúrgico intermediário (Classe IIa, nível de evidência A).2 A dúvida que resta agora após a publicação dos últimos estudos é se observaremos uma mudança na recomendação de TAVI para todos os pacientes EAo independente do risco cirúrgico (risco intermediário e baixo risco) para Classe I, nível de evidência A, a depender das preferências dos pacientes e familiares, fatores clínicos e anatômicos e da estrutura do sistema de saúde local.

REFERÊNCIAS

1. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Eng J Med. 2019; 380(18):1695-1705.
2. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109(6Supl.2):1-34.

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