• Vinícius Esteves - Cardiologista Intervencionista – Rede D’OR São Luiz – São Paulo

Fundamentação: O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) surgiu como uma opção terapêutica menos invasiva do que a cirurgia convencional com toracotomia mediana e uso de circulação extracorpórea para pacientes portadores de estenose aórtica grave sintomática e considerados de alto risco cirúrgico e/ou inoperáveis1. As indicações para os procedimentos transcatéter migraram para uma população de menor risco e as inovações subsequentes, em associação a maior experiência dos operadores, permitiu o desenvolvimento da abordagem minimalista2. Essa é baseada em procedimentos sem anestesia geral e intubação orotraqueal, passando ao uso de anestesia local associada a uma sedação leve, com acesso arterial percutâneo e, em geral, sem acessos venosos centrais3. A estratégia minimalista tem sido aplicada de forma crescente, no entanto ainda existe uma lacuna de evidências científicas sobre seus reais benefícios quando comparada a abordagem convencional com anestesia geral4.

Metodologia: Publicado recentemente no JACC: Cardiovascular Interventions esse é um estudo retrospectivo, realizado com os dados do registro norte americano (TVT) durante o período de janeiro/ 2016 a março/2019. O modelo estatístico utilizado foi a análise instrumental de variáveis. Foram incluídos pacientes submetidos a TAVI em regime eletivo, excluindo as indicações emergenciais, procedimentos de Valve in Valve e aqueles em que não havia registro do tipo de anestesia no prontuário. O desfecho primário foi óbito intra-hospitalar e os desfechos secundários mortalidade em 30 dias, sucesso do procedimento, tempo de internação hospitalar, uso de drogas inotrópicas e alta domiciliar.

Principais Resultados: foram incluídos mais de 120 mil pacientes de 559 hospitais, trazendo dados robustos que refletem a prática diária nos laboratórios de Hemodinâmica dos Estados Unidos e Canadá. Ao longo do período estipulado a taxa de uso da estratégia minimalista aumentou de 33% para 63%, sendo que em 26% dos centros essa abordagem foi utilizada em mais de 80% dos procedimentos. O uso da sedação consciente apresentou discreta redução na taxa de óbito intra-hospitalar em comparação a anestesia geral (1,1% x 1,3%; p = 0,01). Em relação aos desfechos secundários a estratégia minimalista apresentou menores taxas de mortalidade em 30 dias, uso de drogas inotrópicas, menor tempo de internação e mais alta hospitalar, todos com p < 0,001.

Conclusões: baseado nos resultados encontrados nesse registro pode-se concluir que a estratégia minimalista com sedação consciente para os procedimentos de TAVI está em crescimento, apesar da variação em sua aplicabilidade nos diversos centros envolvidos. O uso dessa técnica foi associada a uma menor incidência de desfechos na fase hospitalar e em 30 dias de acompanhamento clínico, sugerindo que essa deve ser a estratégia de escolha para a maioria dos procedimentos de tratamento percutâneo da estenose aórtica.

Impacto Clínico na Opinião dos Editores: Apesar de um menor número de procedimentos de TAVI no Brasil em comparação aos Estados Unidos e Canadá pode-se observar uma ampla aceitação da estratégia minimalista pelos centros mais experientes. Além da redução de desfechos clínicos e substitutivos já descritos acima no estudo, observa-se também outros benefícios associados como menor tempo de procedimento, deambulação precoce, menor tempo de internação em unidade de terapia intensiva e consequentemente redução de custos (um ponto extremamente relevante). Alguns centros norte Americanos e europeus tem reportado apenas a anestesia local, sem nenhum tipo de sedação.

Os novos dispositivos com menor perfil, associados a operadores cada vez mais experientes, permitem que esses procedimentos sejam realizados de forma minimalista, com possibilidade de alta hospitalar em 24h em grande percentual dos casos, revelando uma mudança no paradigma do tratamento da estenose aórtica. É muito importante ressaltar que nem todos os procedimentos podem ser realizados apenas com sedação, principalmente aqueles que necessitam de acessos vasculares alternativos e pacientes com anatomia extremamente complexas, devendo a estratégia de abordagem sempre ser discutida e definida pelo Heart Team. Por fim, o comprometimento da equipe médica que irá realizar o procedimento dever ser com o resultado final, implantando um dispositivo de forma segura e com eficácia, independentemente do tipo de estratégia anestésica a ser utilizada. No entanto, como estamos falando de um procedimento cardiovascular, geralmente em pacientes mais idosos, quanto menos invasivo, melhor.

Referências Bibliográficas:

1. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106: 3006–8.
2. Wood DA, Lauck SB, Cairns JA, et al. The Vancouver 3M (Multidisciplinary, Multimodality, but Minimalist) clinical pathway facilitates safe next- day discharge home at low-, medium-, and high- volume transfemoral transcatheter aortic valve replacement centers: the 3M TAVR study. J Am Coll Cardiol Intv 2019;12:459–69.
3. Attizzani GF, Patel SM, Dangas GD, et al. Com- parison of local versus general anesthesia following transfemoral transcatheter self- expanding aortic valve implantation (from the Transcatheter Valve Therapeutics Registry). Am J Cardiol 2019;123:419–25.
4. Hyman MC, Vemulapalli S, Szeto WY, et al. Conscious sedation versus general anesthesia for transcatheter aortic valve replacement: insights from the National Cardiovascular Data Registry Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Circulation 2017;136:2132–40.

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