Especialistas compartilham posicionamentos e recomendações úteis para os cardiologistas e também para a comunidade em geral sobre o assunto, que além de atual, envolve uma série de incertezas diante de um cenário bastante dinâmico

O webinar promovido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), no dia 24 de março, revisitou uma importante reflexão sobre o risco cardiovascular das vacinas contra a Covid-19. João Fernando Monteiro Ferreira, presidente do Conselho Administrativo da SBC, ressaltou que o que, a princípio, parecia ser uma doença da ação do infectologista e do pneumologista, rapidamente mostrou-se cardiológica.

“Em um primeiro momento percebemos que a mortalidade dos pacientes com comorbidades, principalmente relacionadas às doenças cardiovasculares, quando infectados pela Covid-19 é maior. Depois, descobrimos que o próprio vírus também leva a um acometimento cardíaco, causando principalmente miocardite, arritmias e fenômenos trombóticos, como infarto ou trombose venosa. Por fim, o debate avançou para a discussão sobre a segurança das vacinas, que, até o momento, apresentaram-se como o principal meio de prevenir mortes nessa pandemia”.

Diante da criticidade e importância do tema a SBC, criou um comitê científico, responsável por elaborar posicionamentos e recomendações direcionadas aos cardiologistas e à comunidade geral com relação à segurança cardiovascular das vacinas. O primeiro produto foi publicado em 23 de março abordando um tema fundamental e que ainda provoca uma série de dúvidas.

O coordenador do comitê científico da SBC e membro do Conselho Administrativo, Paulo Caramori, enfatizou a importância de contar com um grupo diverso, formado por cardiologistas renomados para contextualizar o estado atual da segurança cardiovascular das vacinas. “Precisamos entender a nova fronteira do conhecimento relacionada à doença cardiovascular”, destaca.

Os diferentes tipos de vacinação, seus mecanismos e fins patológicos foram apresentados por Jorge Kalil, professor titular de imunologia clínica e alergia da USP, diretor do laboratório de imunologia do Incor e CEO do Instituto Todos Pela Saúde. “Para podermos nos defender e evitar que o vírus nos infecte, temos que eliminar a possibilidade de ele penetrar em uma célula de proteína Spike. E, um dos papéis da vacina é produzir anticorpos neutralizantes, com a função de inibir essa entrada na célula. Se o vírus romper a barreira, não há anticorpo que funcione”, ressalta.

Segundo o especialista, a proteína Spike tem uma série de ações no organismo e, sem dúvida, está relacionada diretamente à miocardite, que pode ser induzida pelo vírus. “Desde então, surgiram as variantes preocupantes que estão na RBD e escapam dos anticorpos neutralizantes. Sabemos que as vacinas não duram por muito tempo e vimos outras necessidades. A variante Ômicron vai contra tudo aquilo que eu achava, do ponto de vista biológico, pois tivemos 15 mutações da RBD, fugindo completamente da resposta de anticorpo. Se olharmos os anticorpos neutralizantes, os indivíduos vacinados e os convalescentes, os títulos vão lá em baixo e o indivíduo não está protegido. Pensou-se então na quarta dose, que começou a ser aplicada massivamente em Israel. Porém, vimos que ela não é eficaz em todos os casos só em alguns grupos, por exemplo, com os imunodeprimidos e idosos. Além disso, não conseguia aumentar a resposta celular e nem a de anticorpo”.

Kalil enfatizou também que o Brasil, assim como os Estados Unidos, está registrando níveis mais baixos em relação a Ômicron 1, mas aumentando a variação 2. “Ainda não sabemos se teremos um novo pico. Em todo caso, é muito difícil conseguir controlar a pandemia enquanto as pessoas tiverem infecção e não encontrarmos uma forma de esterilizar o nariz. Por isso, o Incor está trabalhando uma vacina de spray nasal, com fragmentos que induzem à resposta celular e humoral. Nos resultados pudemos observar que, em nosso sistema de imunização, induzimos uma resposta de imunoglobina das mucosas e, com isso, queremos parar a infecção”.

O professor da USP finalizou sua apresentação alertando que a chance do não vacinado morrer é 20 vezes maior do que a de uma pessoa que cumpre o esquema vacinal. “Temos problemas na vacinação sim, como a miocardite. No entanto, tanto no caso da doença como da vacinação, é preciso estudar, organizar grupos de discussão, afinal é um fenômeno autoimune transitório que ocorre após a segunda imunização, além de ser um fenômeno tromboembólico”.

Humberto Graner Moreira, professor da UFG e UniEvangélica de Goiás, doutor em Ciências pela FM-USP e coordenador do pronto atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein de Goiânia, falou sobre risco de eventos trombóticos associado à vacinação. “Desde o início ficou claro tratar-se de uma doença que tinha sua fisiopatologia e também alguns mecanismos de coagulopatia capazes de aumentar os riscos de complicações e mortes. Essa primeira descoberta a respeito das implicações em uma doença pró-trombótica gerou dúvidas a respeito do que fazer. Fazemos anticoagulação profilática plena? É para todo mundo ou só para casos de internação Mandamos para a UTI e depois de 14 dias, continuamos com o anticoagulante ou não?”.

A vacinação teve início quase um ano depois, em janeiro de 2021, da aprovação das vacinas, que passaram por testes de fase 1, 2 e estudos 3. “Mais de 5 bilhões de pessoas receberam pelo menos uma dose, 4 bilhões e meio estão totalmente vacinados segundo o esquema vacinal proposto. Ao final de fevereiro, percebemos uma complicação relacionada no raro desenvolvimento de trombocitopenia trombótica imune mediado por anticorpos ativadores de plaqueta PF4. E ficou aquela dúvida natural, afinal uma medida na qual depositamos toda a nossa esperança para evitar uma doença pró trombótica poderia causar trombose também”, diz Moreira.

Mas, porque isso não havia sido observado antes? O especialista apontou em sua apresentação que o estudo de fase 3 desta mesma vacina, publicada em dezembro de 2021, incluiu um grande número de indivíduos, 32 mil participantes. “Não houve nenhum caso, em nenhum dos grupos, quer seja vacina ou placebo, de trombose com trombocitopenia, trombose venosa. Ou seja, o que permitiu a conclusão de que a vacina era segura e eficaz em prevenir, principalmente doenças sintomáticas. Isso também mostra que, possivelmente, não foi uma falha do estudo”.

Já Mucio Tavares de Oliveira Junior, presidente do Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da SBC, afirmou que o risco de miocardite nos indivíduos vacinados contra Covid varia de 4,8 a 12 por milhão, enquanto o risco de miocardite em pacientes com Covid é de 40 por milhão. “O impacto cardíaco da Covid-19 vai além da miocardite. É possível desenvolver uma síndrome coronária aguda, como a maioria das infecções respiratórias. O fato do indivíduo ter gripe faz com que nos próximos sete dias ele tenha sete vezes mais chances de ter um infarto”.

O presidente do DEIC/SBC mostrou dados adicionais de risco CV em pacientes que tiveram Covid em 12 meses para cada mil pessoas, em que foram registrados: 45 casos de qualquer evento cardiovascular; 23 casos de eventos cardiovasculares maiores (IAM, AVC, morte); 20 casos de arritmias; 11 casos de fibrilação atrial; 12 casos de insuficiência cardíaca; 10 casos de evento tromboembólicos (5, 5 EP e 4 TVP); 7 casos de doença cardíaca isquêmica (5, 3, SCA, 3 IAM, 2,5 anginas); 4 casos de AVC; 1,23 casos de miocardite ou pericardite. Ele finalizou seu módulo tirando dúvidas recorrentes como : “Quem teve miocardite pós vacinal e não recuperou FEVE toma a terceira e a quarta dose? Quem teve miocardite pós vacinal e não alterou ou recuperou totalmente a FEVE toma a terceira dose e a quarta?”. Para ambos os questionamentos, a resposta foi positiva, indicando que sejam ministradas vacinas de plataformas diferentes.

Carisi Polanczyk, coordenadora do grupo de trabalho presente no evento, finalizou o debate agradecendo a oportunidade de enfrentar o desafio de tratar de um tema tão relevante diante de um cenário cheio de incertezas e tão dinâmico.

“Recebemos diversas dúvidas em nossos consultórios, como, por exemplo, se as crianças devem ou não ser vacinadas, entre outras. É preciso falar que reunimos as informações disponíveis na literatura, sou muito fã da medicina baseada em evidência. Mas, é notável que estamos diante de um atropelo da pandemia, não temos ensaios clínicos de longa duração, portanto estamos compartilhando conhecimentos que podem mudar a todo momento. Mas, é fundamental coletarmos esses dados para trazer ao cardiologista os melhores cenários sobre o assunto”.