O novo documento atualiza em 10 anos o anterior, com base nas melhores evidências científicas, para orientar profissionais da saúde, gestores e pacientes sobre as melhores condutas a serem seguidas

Doença parasitária negligenciada, a doença de Chagas é considerada endêmica em populações de baixa renda de inúmeros países latino-americanos. Por movimentos migratórios durante as últimas décadas, também tornou-se presente em muitos países europeus, nos Estados Unidos, no Japão e na Austrália, por exemplo.

Estimativas atuais dão conta de que a doença de Chagas atinge cerca de 8 milhões de pessoas em todo o mundo, e 1,9 a 4,6 milhões no Brasil. É, portanto, um problema de saúde pública que representa um grande impacto socioeconômico nos países da América Latina.

Para romper com o ciclo de negligência, é fundamental educar as pessoas sobre os fatores de risco de infecção, contar com protocolos de manejo clínico atualizados, profissionais de saúde treinados e insumos para a oferta de diagnóstico e tratamento.

Foi justamente para alertar sobre a importância da conscientização a respeito do combate à doença que foi estipulado, a partir de 2020, a data de 14 de abril como o Dia Mundial da Doença de Chagas, uma bandeira levantada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), já que se trata de uma doença que afeta o coração, podendo levar o indivíduo à morte por insuficiência cardíaca, arritmias e complicações trombóticas.

Devido à importância do assunto, a entidade está desenvolvendo uma nova diretriz sobre a cardiomiopatia provocada pela doença de Chagas, que atualiza em cerca de 10 anos a anterior, publicada em 2011. “O documento, elaborado por especialistas com base nas melhores evidências científicas, tem como objetivo orientar profissionais da saúde, gestores e pacientes sobre as melhores condutas a serem seguidas no manejo da cardiomiopatia da doença de Chagas, esperando-se que isso seja incorporado nos serviços de atenção básica de saúde pública no Brasil e nos demais países endêmicos”, explica Anis Rassi Junior, um dos editores da nova diretriz e diretor-científico do Hospital Anis Rassi, em Goiânia.

Um grande objetivo com a nova diretriz é aperfeiçoar o elenco de condutas a serem recomendadas com base em conjunto hierarquizado e meticulosamente examinado pelos especialistas das chamadas evidências científicas que dão suporte às próprias recomendações. Em essência, a evidência científica é a base racional pela qual uma recomendação é forte, ou seja, deve ser aplicada de maneira rotineira, ou fraca, condicional, requerendo estabelecer-se uma decisão individualizada para os vários cenários clínicos e pacientes com a cardiomiopatia.

“Nesse sentido, dada a escassez de estudos específicos com os indivíduos afetados pela doença de Chagas, é muito importante demonstrar o nível de evidência correspondente a cada recomendação diagnóstica e, principalmente, terapêutica, para assegurar a melhor aplicabilidade e alcance da diretriz”, expõe José Antonio Marin-Neto, também editor da nova diretriz e professor titular de Cardiologia da Universidade de São Paulo (USP) em Ribeirão Preto.

Segundo Rassi Junior, o documento é bastante abrangente, com revisão extensa da literatura e proposta de nova classificação para as classes de recomendações e os níveis de evidências, uma vez que a maioria das recomendações terapêuticas na cardiomiopatia da doença de Chagas é extrapolada de resultados de estudos clínicos randomizados realizados em outras cardiopatias.

“Destaque maior será dado ao papel do tratamento etiológico em prevenir o aparecimento ou retardar a progressão das lesões cardíacas. Outra pergunta a ser respondida é: até que ponto podemos extrapolar as recomendações relacionadas ao tratamento da insuficiência cardíaca e das arritmias cardíacas em outras doenças para a cardiopatia da doença de Chagas?”, expõe Rassi Junior.

Para Marin-Neto, felizmente estamos vivenciando uma fase mais auspiciosa do que há algumas décadas, porque há mais interesse, mais motivação, mais estímulo e mais recursos para pesquisa. “Contamos, inclusive, com o aporte de investigações realizadas por e com o apoio de países chamados não endêmicos”, revela.

Na Espanha, por exemplo, onde estima-se que existam 70.000 indivíduos cronicamente infectados, a doença de Chagas é reconhecida como um real problema de saúde pública. Por fatores migratórios, a doença, que era antes apenas encontrada em áreas rurais e em populações vulneráveis socioeconomicamente, comuns nos países latino-americanos de maneira geral, agora é detectada em números substanciais em vários países europeus, devido aos latino-americanos que se radicaram nessas regiões. Pelo mesmo motivo, também há casos no Japão, na Austrália e na Nova Zelândia. Nos Estados Unidos a estimativa mais conservadora dá conta de pelo menos 300.000 indivíduos com a enfermidade.

“A doença de Chagas tornou-se de fato literalmente cosmopolita, e há publicações recentes que mostram como ela se tornou um desafio mundial, por isso, precisa ser melhor abordada e receber mais investimentos. Esperamos que a nova diretriz da SBC contribua, de certa forma, para isso”, destaca Marin-Neto.

Estrutura

A nova diretriz terá 20 capítulos, começando por epidemiologia, com atualização a respeito de tudo que aconteceu ao longo das últimas décadas. Nos Estados Unidos, por exemplo, embora considerado país não endêmico, as estimativas apontadas acima constituem uma grande preocupação, tanto que, segundo política federal, o doador de sangue ou de órgão deve evidenciar dois testes negativos para doença de Chagas, para que a doação seja permitida.

Outro capítulo trata de condutas, orientando médicos, gestores e até pacientes sobre determinadas situações, como a prática de exercícios físicos; o risco durante anestesia para procedimentos cirúrgicos relacionados a outras doenças; a doença de Chagas em gestantes, o que exige tratamento especial; e o desenvolvimento da Covid-19 no indivíduo com doença de Chagas, devido à dupla inflamação do coração (a decorrente da pandemia virótica somada à causada pelo T. cruzi).

A diretriz também tem como objetivo ajudar a desestigmatizar a condição social do paciente, que não pode ficar limitado pela doença, sem acesso a emprego, nem a recursos terapêuticos e de diagnósticos. De acordo com Marin-Neto, quando o indivíduo tem a forma indeterminada da doença (a mais prevalente na população de cronicamente infectados), em que o ataque ao coração ainda não se manifestou, ele não está limitado em nada, podendo, inclusive, exercer qualquer tipo de função ou emprego.

“Precisamos liberá-lo para exercícios físicos e profissões quaisquer, porque temos evidências epidemiológicas mostrando que enquanto o ataque ao coração não é perceptível clinicamente, a expectativa de vida é parecida com a de um indivíduo da mesma idade e sexo que não tem a doença. Ele precisa ser protegido psicologicamente e também do ponto de vista social”, conta, ressaltando que um dos últimos capítulos, sobre estruturação de serviços dedicados, foi desenvolvido para servir precipuamente a esses pacientes e deixá-los em condições de menor vulnerabilidade.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira, membro do Conselho Fiscal da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), também faz parte do grupo dos três editores fundamentais da nova diretriz. “Gostaríamos de ressaltar a importância da diretriz para auxiliar a abordagem da doença de Chagas, que merecerá destaque um uma sessão de diretrizes e também em uma discussão sobre o tratamento da enfermidade no âmbito global das doenças negligenciadas”, salienta.

Marin-Neto aproveita o Dia Mundial da Doença de Chagas para reverenciar a memória do professor Anis Rassi, que faleceu no ano passado, aos 90 anos, e contribuiu grandemente com os estudos sobre a doença. “Ao longo da última décadas, perdemos outras figuras importantes, como os professores Aluizio Prata e Romeu Cançado e, mais recentemente, os professores Zilton Andrade e José Rodrigues Coura.”

A nova diretriz será lançada durante o 77º Congresso Brasileiro de Cardiologia, que ocorrerá juntamente com o Congresso Mundial de Cardiologia, de 13 a 15 de outubro, no Rio de Janeiro. Ela será publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, de forma bilíngue, em português e inglês.

Desafios

Um dos principais desafios relacionados à doença de Chagas, não só no Brasil, mas em qualquer país endêmico, é ter o conhecimento exato sobre o número de indivíduos infectados com o Trypanosoma cruzi. “Mais importante ainda é descobrir onde estão essas pessoas para que possam ser diagnosticadas e tratadas a contento, ainda em fase precoce, visto que existe um hiato de 10 a 30 anos entre a transmissão da infecção e o aparecimento da doença crônica cardíaca e/ou digestiva”, explica Rassi Junior.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, estima-se que mais de 70 a 80 milhões de pessoas estão em risco de contrair a infecção. E o que é mais grave, a cada dez pessoas afetadas, sete desconhecem essa sua condição e apenas 1% dos candidatos ao tratamento etiológico realmente recebem o fármaco antiparasitário (benznidazol ou nifurtimox), as únicas drogas eficazes atualmente disponíveis.

Ser diagnosticado precocemente e ter boa resposta ao tratamento específico é a única forma de evitar as sequelas crônicas da doença. “Assim, é preciso, em primeiro lugar, que ambos (diagnóstico e tratamento) estejam devidamente incorporados na atenção básica de saúde e sejam de fácil acesso. Depois, é necessário que o tratamento tripanossomicida, em todas as fases da doença, se torne uma realidade, abrangendo o maior número possível de indivíduos infectados”, expõe Rassi Junior.