• Fernando Luiz de Melo Bernardi - Cardiologista Intervencionista e Doutorando em Cardiologia pelo INCOR FMUSP

Fundamentação: Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) estão aprovados para a prevenção de fenômenos cardioembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvar. Pacientes com FA e próteses cardíacas valvares foram excluídos dos grandes trials que demonstraram a não-inferioridade ou superioridade dos DOACs frente a Varfarina. No congresso virtual da American Heart Association de 2020 foi apresentado um estudo brasileiro, cuja publicação ocorreu simultaneamente no New England Journal of Medicine, comparando a Rivaroxabana versus a Varfarina em pacientes com FA e prótese valvar mitral biológica1.

Metodologia: O RIVER se tratou de um ensaio clínico randomizado de não-inferioridade, aberto, realizado em múltiplos centros no Brasil. Pacientes com FA e prótese mitral biológica foram randomizados 1:1 para receber terapia com Rivaroxabana 20mg ao dia (ou 15mg ao dia em casos de clearance de creatinina entre 30-49) ou Varfarina em dose ajustada para manter RNI entre 2,0-3,0. Os principais critérios de exclusão foram pacientes com alto risco de sangramento, contraindicação para uso de Rivaroxabana ou Varfarina e portadores de prótese valvar mecânica. O desfecho primário foi um composto de morte, evento cardiovascular maior (AVC, AIT, embolia sistêmica, trombose valvar ou hospitalização por insuficiência cardíaca) ou sangramento maior em 12 meses.

Principais Resultados: Um total de 1005 pacientes foram randomizados em 49 centros do Brasil. O CHA2DS2-VASc médio foi de 2,5 e o HAS-BLED médio foi de 1,6. O intervalo entra a cirurgia de prótese valvar e a randomização foi de < 3 meses em 18%, de 3 meses a 1 ano em 16,8%, de 1 ano a 5 anos em 32,2% e > 5 anos em 30,6% dos casos. Quanto ao desfecho primário, o tempo médio de ocorrência do primeiro evento foi de 347,5 dias para o grupo Rivaroxabana e 340,1 dias (P < 0,0001 para não-inferioridade, P=0,1 para superioridade). Quanto aos desfechos secundários: morte ou evento tromboembólico ocorreu em 3,4% vs. 5,1% (HR 0,65, IC95% de 0,35-1,2), qualquer tipo de AVC (0,6% vs. 2,4%, HR 0,25 com IC95% de 0,07-0,88), trombose valvar (1% vs. 0,6%) e qualquer sangramento (13% vs. 15,4%, HR 0,83 com IC95% de 0,59-1,15) nos grupos Rivaroxabana e Varfarina, respectivamente.

Conclusão: Em paciente com FA e prótese valvar mitral biológica, o uso da Rivaroxabana foi não-inferior ao tratamento com Varfarina quanto a incidência de morte, eventos cardiovasculares maiores e sangramento em 1 ano.

Impacto Clínico: O estudo RIVER é um belíssimo estudo conduzido por colegas brasileiros que aborda uma questão muito prática no dia a dia do cardiologista. Os DOACs indubitavelmente são medicações extremamente úteis, facilitando a vida do cardiologista e do paciente que necessita de anticoagulação prolongada, promovendo melhor adesão à terapia anticoagulante de forma segura e eficaz. Apesar do perfil de eficácia e segurança já bem estabelecidos, ainda há uma lacuna de evidência para a utilização em paciente com próteses cardíacas valvares. O resultado do estudo RIVER demonstrou que a Rivaroxabana nas suas doses usuais foi equivalente a Varfarina em portadores de prótese mitral biológica e FA, sem aumento de eventos trombóticos ou embólicos, inclusive com indícios de redução de AVC. Sendo assim, o estudo RIVER traz uma forte evidência, abrindo uma nova opção terapêutica nesse grupo de pacientes.

No entanto, apesar do resultado promissor, algumas questões precisam ser consideradas. Primeiro que a população do estudo era relativamente jovem, com uma média de idade de 59 anos. Sendo um estudo inteiramente conduzido no Brasil, provavelmente muitos pacientes incluídos apresentavam doença reumática, sem outras comorbidades como, por exemplo, doença arterial coronariana e risco baixo de sangramento. Portanto, extrapolar os resultados para uma população mais idosa exige cautela. Também é importante frisar que pacientes com próteses mecânicas foram excluídos, continuando os inibidores da vitamina K os únicos agentes aprovados para tais casos. Além disso, apesar dos diferentes DOACs apresentarem ação farmacológica e resultados semelhantes, a extrapolação dos resultados do estudo RIVER para os outros agentes (Apixabana, Edoxabana e Dabigatrana) deve ser feita com cuidado. Idealmente mais estudos devem ser conduzidos para confirmar os achados de que os DOACs podem ser empregados de forma segura nessa população.

Referência Bibilográfica:

1. Guimarães HP, Lopes RD, de Barros e Silva PGM, Liporace IL, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Hoffmann-Filho CR, de Lemos Soares Patriota R, Leiria TLL, Lamprea D, et al. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. 2020;383:2117–2126.

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