• Gustavo Martins P. Alves - Cardiologista Intervencionista pelo InCor-HC USP / Hospital Samer Resende-Rj

Fundamentação: A regurgitação mitral secundária a disfunção ventricular esquerda é associada à redução da expectativa de vida, redução de qualidade de vida e internações por insuficiência cardíaca (IC). Recentemente o estudo COAPT demonstrou benefício na abordagem da regurgitação mitral secundária importante e moderada a importante com dispositivo MitraClip em pacientes com IC sistólica sintomática à despeito de tratamento clínico otimizado (TMO) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) quando indicado1, porém o benefício a longo prazo com esta terapia é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar se os resultados demonstrados no COAPT se mantinham no seguimento estendido por 36 meses1.

Metodologia: Estudo multicêntrico e randomizado com portadores de IC sintomática e regurgitação mitral moderada a importante e importante, que comparou TMO associado a reparo da valva mitral com dispositivo MitraClip x TMO sozinho. Foram incluídos pacientes com cardiomiopatia de etiologia isquêmica e não isquêmica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE VE) entre 20% e 50% e diâmetro sistólico do VE < 70mm. O desfecho primário de eficácia foi internação por IC com seguimento de 36 meses. A análise do desfecho primário foi realizada por intenção de tratar. O protocolo inicial do estudo COAPT permitia o cross-over do grupo controle após período de seguimento de 24 meses.

Principais Resultados: Foram incluídos 614 pacientes, com média de idade de 72 anos, predomínio do sexo masculino (74%); 36,5% dos pacientes haviam sido submetidos a TRC antes da inclusão. Em 60,7% da amostra a etiologia da disfunção ventricular esquerda foi secundária a cardiomiopatia isquêmica.

O Seguimento estendido demonstrou uma redução de 51% na taxa de internação por IC em favor do grupo intervenção com MitraClip, com NNT de 3 (p< 0,0001). Mortalidade por todas as causas foi inferior no grupo intervenção com 42,8% x 55,5% do grupo controle; p< 0,01 e NNT de 7,9. Em 36 meses de seguimento a regurgitação mitral ≤2+ foi mantida em 98,8% da amostra do grupo intervenção, que experimentaram avaliação funcional com Classe I ou II da NYHA em 49% x 30,2% do grupo controle (p = 0,001).

Dos pacientes incluídos incialmente no grupo controle 47,1% (58 de 312) foram submetidos a reparo valvar mitral com MitraClip, sendo a maior parte após 24 meses, conforme permitido pelo protocolo do estudo. Após ajustes das diferenças demográficas entre os grupos e os tempos de cross-over, a intervenção com MitraClip no grupo controle em comparação com a continuação do TMO sozinho foi um preditor independente de redução de morte e internação por IC (HR ajustado: 0,43; IC 95%: 0,24 - 0,78; p = 0,006).

Conclusão: Neste estudo randomizado que avaliou pacientes com IC e regurgitação mitral secundária importante ou moderada a importante que se mantinham sintomáticos a despeito de TMO o reparo valvar mitral com MitraClip mostrou ser seguro, proporcionando um resultado durável na redução da regurgitação mitral; reduziu as taxas de internação por IC, aumentou a sobrevida e melhorou a capacidade funcional no seguimento de 36 meses.

Impacto Clínico: Pacientes com IC e regurgitação mitral secundária que permanecem sintomáticos (CF NYHA II, III ou IV) em vigência de TMO possuem prognóstico reservado com taxas de internação por IC de 87% e mortalidade de 67% em 2-3 anos1,2. A terapia de aproximação do folheto mitral com MitraClip mostrou ser seguro e eficaz no seguimento prolongado de 36 meses no presente estudo. No entanto é importante ressaltar que existem dados conflitantes na literatura como exemplo do estudo MITRA-FR que não conseguiu demonstrar redução de eventos com esta terapia3. Um dos fatores que poderiam explicar a discrepância dos resultados destes dois estudos está na seleção dos pacientes, onde o tamanho da cavidade ventricular medido pelo volume diastólico final do VE e sua relação com o grau de regurgitação mitral aferido pela área do orifício regurgitante efetivo (OREA) parecem ser uma das principais ferramentas na escolha do paciente com maior probabilidade de resposta com a terapia de reparo valvar mitral com MitraClip, visto que com uma dilatação muito acentuada do VE desproporcional ao OREA os sintomas de IC poderiam estar mais relacionados com a miocardiopatia de base do que com a regurgitação mitral em si, e desta forma, a aproximação do folheto valvar mitral poderia ser pouco útil. Há um terceiro estudo randomizado em andamento (RESHAPE-HF) que poderá nos ajudar a compreender melhor quais pacientes possuem maior benefício na redução da regurgitação mitral.

Em síntese podemos afirmar que pacientes com IC e regurgitação mitral secundária que permaneçam sintomáticos a despeito de TMO se beneficiam do tratamento de reparo valvar mitral com MitraClip, observando os critérios de seleção do estudo COAPT.

Referências Bibliográficas:

1. Mack MJ, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. COAPT Investigators. 3-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 2;77(8):1029-1040.
2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
3. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379:2297–306.

#VALVOPATIAS