Revisor:

• Fabiana Hanna Rached - Unidade Clínica de Aterosclerose do Incor-HCFMUSP - Hospital Israelita Albert Einstein

Fundamentação: enormes esforços e estudos foram dedicados ao reconhecimento de "placas vulneráveis", definidas como placas propensas a ruptura (ou, de uma forma com maior impacto clinico, propensas a causar eventos). Estudos baseados em histologia e modalidades de imagem intracoronária demonstraram que placas propensas a ruptura são tipicamente compostas por um poollipídico superficial grande, delimitado por uma fina camada fibrótica e que frequentemente exibem sinais locais de inflamação (presença de macrófagos na superfície).

Em pacientes com síndromes coronárias agudas (SCA), técnicas com imagens intravasculares provaram ser eficientes ferramentas para detectar placas de alto risco sendo estas com grande carga lipídica e de placa (‘plaque burden’), e com área de lúmen reduzida.

A tomografia de coerência óptica (OCT), com sua capacidade de visualizar componentes superficiais da placa em alta resolução, tem um grande potencial para identificar placas de alto risco.

Assim, o estudo CLIMA1 foi idealizado para explorar a correlação entre vários critérios de placa de alto risco determinados pela OCT (na região proximal da artéria descendente anterior) e o risco de futuros eventos coronarianos agudos.

Metodologia: de janeiro de 2013 a dezembro de 2016, 1003 pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia e à avaliação da OCT na região proximal da artéria descendente anterior (artéria não culpada) no contexto clinico indicado. Esses pacientes foram prospectivamente recrutados em 11 centros independentes. O objetivo do estudo CLIMA foi avaliar se a presença simultânea de quatro características predefinidas de alto risco caracterizadas pela OCT detectadas na placa da artéria descendente anterior (artéria não culpada), foi associada ao risco futuro de infarto do miocárdio e/ou morte cardíaca (desfecho clínico primário composto). Essas características incluíam: área mínima do lúmen (MLA), espessura da camada fibrótica (FCT), extensão circunferencial do arco lipídico e infiltração de macrófagos.

Os resultados desse estudo abordam o acompanhamento de 1 ano.

Principais Resultados: a idade média foi de 66 anos e 24,6% dos pacientes eram do sexo feminino. A indicação clínica para o procedimento foi SCA em 53,4% dos pacientes e a artéria descendente anterior (ADA) foi o vaso culpado em 54,4% dos casos. Sendo que 77,3% dos pacientes receberam implante de stent nos segmentos médio/distal da ADA, mas nenhum apresentava indicação de revascularização no seu segmento proximal da ADA. Após 1 ano de acompanhamento, o objetivo clínico primário foi observado em 37 pacientes (3,7%).

Pacientes com eventos apresentaram maior presença de placas vulneráveis na região proximal da ADA em relação a pacientes que não apresentaram eventos: MLA <3,5 mm2 (56,8% vs. 38,8% anos, HR 2,07, P = 0,032), FCT <75 mm (51,4% vs. 17,0%, HR 4,65, P < 0,001), extensão do arco lipídico> 180° (64,9% vs. 40,0%, HR 2,40, P = 0,017) e infiltração de macrófagos definida pela OCT (81,1% vs. 56,6%, HR 2,66, P = 0,027).

Tomografia de coerência óptica e resultados angiográficos: no total de 1776 placas ateroscleróticas estudadas, a presença de MLA <3,5 mm2 [HR 2,1, IC 95% 1,1-4,0], FCT <75 mm (HR 4,7, IC 95% 2,4-9,0), extensão circunferencial do arco lipídico > 180° (HR 2,4, IC 95% 1,2-4,8) e macrófagos definidos pela OCT (HR 2,7, IC 95% 1,2-6,1) foram associadas a um risco aumentado do desfecho primário. A presença simultânea desses quatro critérios pré-especificados foi observada em 18,9% dos pacientes que tiveram o desfecho clínico primário composto comparado com 3% dos pacientes que não o apresentaram nos primeiros 12 meses (18.9% vs. 3.0%, HR 7.54, 95% CI 3.1–18.6; P < 0.001). Isso foi um preditor independente de eventos (HR 7,54, IC 95% 3,1-18,6).

Assim, 19,4% das placas de alto risco definidas pela OCT causaram um evento agudo (ou seja, valor preditivo positivo). Após a correção das características clínicas basais, a presença simultânea de MLA <3,5 mm2, FCT <75 mm, extensão do arco lipídico> 180° e infiltração de macrófagos definida pela OCT na placa coronariana foi confirmada como preditor independente de eventos (HR 6,12 IC 95% 2,1-18,1, P <0,001). Além disso, o risco de eventos cardíacos futuros foi proporcional ao número de critérios da OCT de alto risco na mesma placa

Conclusão: a presença simultânea de quatro características da placa aterosclerótica de alto risco definidas pela OCT foi associada a um maior risco de eventos coronarianos importantes.

Impacto Clínico na Opinião do Revisor: o estudo CLIMA é um estudo interessante mas com vários fatores limitantes. A natureza observacional representou a principal limitação desse estudo. De fato, esse registro incluía pacientes em vários contextos clínicos e de risco cardiovascular diferentes. Outro ponto é que a combinação das quatro características da placa de alto risco foi bastante incomum e mostrou em 1 ano de seguimento um valor preditivo positivo baixo para eventos cardíacos importantes. Além de tudo, esse estudo não levou em conta o impacto favorável do tratamento clinico otimizado (por exemplo, estatina) da composição da placa.

Talvez um uso interessante seja que na ausência dessas quatro características na placa aterosclerótica, a estabilidade do paciente e a tranquilidade do médico possam estar garantidas devido ao seu alto valor preditivo negativo 96,9%.

Estudos maiores e com acompanhamento mais longo serão necessários para determinar se esses novos recursos tecnológicos apresentam um valor adicional sobre as variáveis clínicas e escores de risco usados rotineiramente. Assim, conseguiremos entender melhor se o tratamento clínico otimizado e/ou os procedimentos intervencionistas podem impactar os desfechos clínicos na presença dessas placas coronárias de alto risco.

Referências:

1. Prati F, Romagnoli E, Gatto L, et al. Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending arteryand 12 months clinical outcome: the CLIMA study. Eur HeartJ. 2020;41(3):383-391.

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