• Rodolfo Godinho Souza Dourado Lima - Cardiologista Hospital da Bahia; pós graduando em Cardiooncologia INC/INCA

Pergunta: O uso concomitante de Candesartana e/ou Metoprolol durante a terapia adjuvante para câncer de mama previne a ocorrência de cardiotoxicidade a longo prazo?

Os pacientes com câncer de mama estão expostos a um maior risco cardiovascular que a população em geral. Além dos fatores de risco comuns para o perfil epidemiológico destes pacientes (idade, HAS, DM, obesidade), o câncer leva a um estado pro-inflamatório global com disfunção endotelial exacerbada. Soma-se ainda a terapia adjuvante contra o câncer de mama, que via de regra inclui componentes potencialmente cardiotóxicos: antracíclicos, anticorpos monoclonais (Trastuzumab), radioterapia. De modo que, com o progresso do tratamento antineoplásico e redução crescente das taxas de mortalidade, hå um grande aumento da população sobrevivente de longo prazo ao câncer de mama, exposta continuamente a este elevado risco cardiovascular. Estratégias eficazes para prevenir o dano miocárdio são pois fundamentais.

No estudo PRADA, (Norueguês, unicêntrico, duplo-cego) os autores avaliaram mulheres, 18 a 70 anos, FEVE >50%, sem HAS, hipotensão, disfunção renal ou qualquer comorbiidade séria que, após cirurgia para tratamento de câncer de mama precoce, estavam em programação para terapia adjuvante com Antracíclicos. Foram randomizadas 120 pacientes para uso de Candesartana ou Placebo e Metropolol ou Placebo, do D0 até o fim da terapia adjuvante. Foi demonstrado que a terapia adjuvante estava associada a um modesto declínio da FEVE (avaliada por ressonância magnética), queda esta atenuada pelo uso concomitante de Candesartana mas não Metoprolol. Também foi visto que o uso de Metoprolol poderia estar associado a uma menor injuria miocárdica induzida por antracíclicos, uma vez que levou a menor elevação dos níveis séricos de troponina. Contudo, em grande parte os efeitos cardiotóxicos das antraciclinas e da radioterapia ocorrem anos após o seu uso; e os efeitos precoces avaliados no PRADA poderiam ser decorrentes dos efeitos hemodinâmicos do bloqueio neurohormonal nesta população. De modo que foi conduzido um seguimento previamente delimitado para testar e hipótese se o uso de Candesartana ou Metoprolol durante a terapia adjuvante com antraciclina, associada ou não a Trastuzumab/Radioterapia, atenuaria a queda de FEVE no seguimento prolongado - 21 a 28 semanas - deste mesmo grupo. Nesta análise, a queda global de FEVE ao longo de dois anos foi de apenas dois pontos percentuais, abaixo da prevista por estudos prévios. O uso concomitante de Candesartana ou Metoprolol não protegeu contra esta pequena queda de FEVE quando comparada ao placebo. Candesartana atenuou uma pequena queda do Strain Global e levou a menor volume diastólico final (desfechos secundários).

A principal observação deste seguimento prolongado vem da baixa taxa global de queda de FEVE em dois anos. Sabe-se que a cardiotoxicidade está associada a fatores como: dose cumulativa do antracíclico, extremos de idade, comorbidades sérias, cardiopatia prévia e outros fatores de risco cardiovasculares (HAS,DM). Os regimes atuais com baixa dose cumulativa, antracíclicos menos tóxicos (epirrubicina), menor dose de radiação, uso sequenciado de antraciclico e trastuzumab; reduziram bastante as taxas de cardiotoxicidade. O PRADA e também a sua análise mais prolongada, por serem estudos que usaram regimes terapéuticos atuais em uma população de baixo risco, terminaram por ratificar a segurança cardiovascular destes esquemas de tratamento antineoplásico. Entretanto, a custa de uma redução do seu poder estatístico para responder a hipótese principal sobre o real beneficio da cardioproteção associada ao bloqueio neurohormonal pela Candesartana ou Metoprolol. Os estudos futuros que quiserem responder esta pergunta devem focar em uma população de maior risco para cardiotoxicidade, nas quais pode haver de fato uma melhor indicação clínica para estas estratégias

Referências:

1. Heck SL, Mecinaj A, et al. Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy (PRADA). Circulation. 2021; 143:01-10

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