Posicionamento do Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC/SBC) sobre a atuação médica nas suas áreas durante a Pandemia por COVID-19

Área de Ergometria e Teste Cardiopulmonar de Exercício

Carlos Alberto Cyrillo Selera, Pedro F de Albuquerque, Salvador M.Serra, Odilon G.A de Freitas

Cardiologia Nuclear

Lara Terra F. Carreira, Gabriel Blacher Grossman, Luiz Eduardo Mastrocolla, William A. Chalela

Cardiologia do Esporte

Antonio Carlos Avanza J, Nabil Ghorayeb, Luiz Eduardo Ritt, Maurício B. Nunes

Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica

Carlos Alberto Cordeiro Hossri, Maurício Millani, Tales de Carvalho, Romeu Sergio Meneghelo

REGRAS GERAIS

• O DERC acompanha atentamente a pandemia de COVID-19 e suas consequências, encontrando-se alinhado com a Associação Médica Brasileira (AMB) com as posições publicadas pelos departamentos especializados e sociedades filiadas.
• Reconhece que a contenção da pandemia é de estratégia fundamental.
• Esse documento reúne de forma atualizada as recomendações para minimizar os riscos dos pacientes e a exposição dos executores durante esse período pandêmico.
• Dada a dinâmica da pandemia, qualquer dessas recomendações poderá ser atualizada caso surjam novos fatos e evidências científicas.
• Todas as medidas preventivas orientadas pelo Ministério da Saúde (MS) e Organização Mundial de Saúde (OMS) deverão ser adotadas de forma sistemática com cuidados de alta qualidade para pacientes com doenças cardiovasculares por serem considerados de elevados riscos.
• Todo e qualquer procedimento deve respeitar as normas preconizadas de higienização, uso de equipamento de proteção individual (EPI) e restrição de contatos.
• A eventual suspensão, continuação, ou interrupção de atividades inerentes às áreas do SBC/DERC devem observar as determinações das autoridades sanitárias locais ou as normas internas das instituições de saúde.
• A remuneração dos exames de Teste Ergométrico (TE), Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE), cardiologia nuclear e reabilitação cardiopulmonar, no momento, não poderá sofrer redução em decorrência das medidas tomadas pela pandemia, salvo orientação em contrário da Câmara Técnica Permanente da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira.

TESTE ERGOMÉTRICO E TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO

• Avaliação cuidadosa de queixas e sintomas respiratórios e de outros quadros infecciosos agudos desde o contato telefônico para marcação e na confirmação ou não do exame, de modo a evitar a saída desnecessária dos pacientes em locais onde haja distanciamento social. Evitar a vinda de acompanhantes exceto nos exames de menores de 18 anos e incapazes.
• O paciente que já tiver apresentado Covid-19 e encontrar-se recuperado, assintomático e estável clinicamente, deve postergar a realização do TE e TCPE por no mínimo trinta dias após o quadro. Mesmo após o Covid-19, o paciente deverá seguir todas as recomendações e procedimentos descritos neste documento.
• Considerando os riscos potenciais de geração de contaminantes durante o TE e TCPE, recomendamos reduzir o número de exames o máximo possível, idealmente, um por hora por ergômetro.
• Após a confirmação do agendamento, orientar os pacientes para virem com as roupas e calçados adequados, pois não haverá possibilidade de utilização de vestiários nas clínicas e hospitais.
• Na chegada do paciente, realizar a reavaliação dos sintomas (preenchimento de questionário epidemiológico específico ou entrevista). Verificar a temperatura corporal além de fornecer máscara cirúrgica logo na entrada do serviço de saúde. As recepcionistas e secretárias deverão usar máscara facial e luvas durante todo o tempo bem como manter distância segura dos pacientes atendidos.
• De modo habitual, aplicar termo de consentimento livre e esclarecido que é obrigatório.

No entanto, sugere-se adição de considerações complementares em função da pandemia vigente: não é possível precisar acuradamente quais os riscos quantitativos de adquirir o coronavírus em um TE e TCPE, mas:

• as medidas preventivas possíveis serão tomadas para minimizar a contaminação;
• existe provavelmente maior risco de contrair infecção durante TE e TCPE em relação a um exame fora da pandemia.
• O médico executante deve contextualizar de forma adequada as indicações dos exames e em casos suspeitos de Covid-19 ou de outra Síndrome Respiratória Aguda (história de febre, tosse, coriza, astenia, taquicardia, cianose, alterações da ausculta pulmonar) comunicar ao médico assistente e suspender a realização do exame.
• A solicitação do TE e TCPE requer, durante a consulta, um exame físico completo do paciente antes da indicação dos mesmos. Devido a essa condição, não é possível a solicitação desses exames através de consultas por Telemedicina.
• As salas de realização de exame devem ser amplas e ventiladas. Preferir ambientes com ventilação natural evitando os sistemas de climatização de ambiente comuns (ventilador e ar-condicionado) devido ao risco potencial destes em dispersar contaminantes no ambiente.
• Sabe-se que o TE e TCPE são exames de risco teórico de contaminação para o médico executante e equipe executora. Sugere-se que os médicos executores e auxiliares (técnico de enfermagem, paramédicos, enfermeiras) usem máscara com filtração mínima equivalente à PFF2 / N95, óculos de proteção, luvas de procedimentos a cada exame. Manter o maior tempo possível um distanciamento físico do paciente superior a 2 metros. Sugere-se observar as recomendações institucionais e das secretarias municipais e estaduais da saúde.
• O paciente deve usar máscara com filtração mínima equivalente à PFF1, como as máscaras cirúrgicas, desde sua entrada na área de exames. O paciente deverá higienizar as mãos com lavagem prévia água e sabão e álcool em gel 70% antes de contato com qualquer superfície e equipamentos existentes na sala de exame.
• Em exames realizados em clínicas e hospitais, antes do início do exame, confirmar realização de higienização e limpeza dos aparelhos e superfícies potencialmente contaminantes. Seguir os protocolos institucionais e que contemplem as recomendações das autoridades sanitárias referentes a esses procedimentos.

No caso de realização de exames em consultórios ou clínicas que não tenham os protocolos instituídos, recomenda-se:

• o fazer a limpeza comum do cabo do aparelho de ECG do TE/TCPE com um tecido embebido em álcool a 70%;
• o limpeza e desinfecção para qualquer patógeno transmissível na barra de apoio do ergômetro, tapete da esteira, selim do cicloergômetro, manguito do esfigmomanômetro, estetoscópio e outras superfícies de contato utilizando um ou mais dos produtos recomendados:
1. com base no hipoclorito de sódio (solução de hipoclorito de sódio ativo a 0,5%);
2. com base em amônia quaternária (QUAT), tomando o cuidado de que a concentração total para o uso deve ser menor que 0,8%;
3. com base no peróxido de hidrogênio acelerado a no máximo 0,5%;
4. à base de álcool 70% ou álcool e amoníaco quaternário (QUAT).
5. Preferencialmente utilizar materiais descartáveis para realização do TE e TCPE, em especial, quanto aos eletrodos de monitorização. Descartar todos os materiais de maneira adequada e em local apropriado.
6. No caso do TCPE, o médico executante deve confirmar a capacidade efetiva de esterilização de todo o sistema de condução e análise dos gases expirados, além de seguir os protocolos institucionais que contemplem as recomendações das autoridades sanitárias.
7. O médico executante deverá se atualizar, verificar e adequar o material de emergência e ressuscitação cardiorrespiratória de modo a adequar às novas recomendações para atendimentos de intercorrências e complicações durante o Covid-19.
8. Os serviços de TE e TCPE deverão atualizar seus protocolos de transferência de pacientes em caso de intercorrências e emergências, de acordo com a disponibilidade e orientações dos convênios, cooperativas de saúde e órgãos públicos de socorro.
9. Os profissionais (médico executante e auxiliares) com suspeita e diagnóstico do Covid-19 devem ser afastados das atividades, seguirem tratamento e isolamento recomendados.
10. Manter os critérios de escolha de ergômetros e protocolos de esforço, os clássicos critérios diagnósticos e prognósticos do TE e do TCPE, as condições pré e pós analíticas (probabilidades) tradicionalmente utilizadas. Sugerimos descrever no laudo o comportamento do intervalo QT no esforço e no quarto minuto da recuperação.
11. No momento atual é razoável considerar o adiamento da realização do TE e TCPE nos casos em que, provavelmente, não impactará, diretamente, nos cuidados ou nos resultados clínicos nos próximos meses.

Referências:

Serra, SM, Lima RSL. Teste ergométrico, teste cardiopulmonar de exercício, cardiologia nuclear, reabilitação cardiopulmonar e metabólica, cardiologia do esporte e do exercício: o livro do DERC – 1 edição- Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

Meneghelo RS; Araújo CGS; Stein R; Mastrocolla LE; Albuquerque PF; Serra SM et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq. Bras. Cardiol. 2010;95(5 supl 1):1-26. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010000800001

ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 21 April 2020; On-Line Publication at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance

Tyler J. Gluckman. General Guidance on Deferring Non-Urgent CV Testing and Procedures During the COVID-19 Pandemic. ACC Clinical Guidance and Practice. Mar 24, 2020. On-Line Publication at: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/24/09/42/general-guidance-ondeferring-non-urgent-cv-testing-and-procedures-during-the-covid-19-pandemic

Circular no 01/2020 – CNRM/CGRS/DDES/SESU/MEC: Recomendações quanto ao desenvolvimento das atividades dos Programas de Residência Médica em relação aos planos de enfretamento ao COVID-19. 19 de março de 2020. Acesso em: https://website.abem-educmed.org.br/wp-content/uploads/2020/04/RECOMENDA%C3%87%C3%95ES-da-CNRM-PARA-ENFRENTAMENTO-DA-PANDEMIA-19.03.2020.pdf

Recomendações gerais de prevenção de infecção pelo COVID-19 para clínicas e serviços hospitalares de diagnóstico por imagem. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 14 de março de 2020. Acesso em: https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2020/03/CBR_Recomenda%C3%A7%C3%B5es-gerais-de-preven%C3%A7%C3%A3o-de-infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-COVID-19-para-cl%C3%ADnicas-e-servi%C3%A7os-hospitalares-de-diagn%C3%B3stico-por-imagem.pdf

Recomendações ao Cardiologista para minimizar os riscos de exposição durante a pandemia de COVID-19. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 23 março 2020. Acesso on-line em: https://www.portal.cardiol.br/post/comunicado-da-diretoria-de-qa-da-sbc-minimizando-a-exposi%C3%A7%C3%A3o-do-cardiologista-%C3%A0-covid-19

Associação Médica Brasileira - Diretrizes AMB: COVID-19. 09 de abril de 2020. Acesso em: https://amb.org.br/wp-content/uploads/2020/04/DIRETRIZES-AMB-COVID-19-atualizado-em-09.04.2020.pdf

Posição do Conselho Federal de Medicina sobre a pandemia de COVID‐19: contexto, análise de medidas e recomendações. 17 de março de 2020. Acesso em: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/covid-19cfm.pdf

Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19. Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Conselho Latino Americano de Emergências Cardiovasculares e Ressuscitação (CLARE). 15 de abril 2020. Acesso em: https://adad56f4-85f5-461a-ad4d-33669b541a69.usrfiles.com/ugd/adad56_467847b4b6fe4e11bc2f8705b0dbde12.pdf

Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins DL, Aziz K, Becker LB, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines - Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation. 9 de abril de 2020;CIRCULATIONAHA.120.047463

CDC - Infographic: Sequence for Putting on Personal Protective Equipment (PPE). Acesso em https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/PPE-Sequence.pdf

Shah PB, Welt FGP, Mahmud E, Phillips A, Kleiman NS, Young MN, et al. Triage Considerations for Patients Referred for Structural Heart Disease Intervention During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An ACC /SCAI Consensus Statement. JACC Cardiovasc Interv. abril de 2020;S1936879820308670. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.04.001

REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA

A COVID-19 tem causado profundo impacto nos serviços de saúde, inclusive nos serviços de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (RCPM), fundamentais no manejo clínico dos pacientes com doenças cardiovasculares, pneumopatias e doenças metabólicas, que proporcionam significativas reduções nas taxas de internações hospitalares e mortalidade geral.

Mas, no momento, o isolamento social tem sido a pedra angular no controle da COVID-19, especialmente dos pacientes de maior risco para internação hospitalar, complicações respiratórias e mortalidade, que são justamente aqueles com indicação para os programas de RCPM. Portanto, em sintonia com as recomendações das autoridades sanitárias mundiais e nacionais, devido ao risco de contágio, os serviços de RCPM com atividades presenciais foram interrompidos.

No contexto da COVID-19, sendo a RCPM imperativa, por exemplo, em processos de recuperação da capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca ou após eventos e intervenções cardiovasculares, quando o tempo de início dos exercícios após a alta hospitalar pode influenciar na recuperação funcional, controle da doença e redução da mortalidade, consideramos que devem ser priorizados os programas de RCPM à distância, baseados em domicílio, com o apoio do uso de tecnologia digital, que têm sido adotados com bons resultados iniciais por muitos serviços nacionais e internacionais.

Os exercícios domiciliares devem seguir as recomendações habituais da RCPM convencional, com prescrições individualizadas, sempre que possível baseadas em avaliações prévias. Por segurança, orienta-se que durante os exercícios físicos seja considerada a escala de percepção de esforço, com recomendação de intensidade leve e/ou moderada. No momento atual, sugerimos que sejam evitados exercícios de alta intensidade, muito desgastantes, com percepção de esforço muito elevado (muito forte).

Ressalte-se que, diante da heterogeneidade nacional da curva epidemiológica dos casos da COVID-19, peculiaridades regionais, incidências de novos casos e necessidades de internações, além de aspectos relacionados à infraestrutura e taxa de ocupação dos serviços de saúde públicos e privados, diferentes recomendações podem ser pertinentes nas localidades, sempre de acordo com as orientações das organizações e autoridades sanitárias.

Assim que sinais de controle da pandemia sejam evidentes, havendo maior flexibilização do isolamento social pelas autoridades sanitárias, os serviços convencionais de RCPM, com atividades presenciais, poderão retomar suas atividades de forma gradual e com a rigorosa observância aos cuidados pertinentes de proteção dos pacientes e profissionais de saúde. Na ocasião do reinício paulatino das atividades, recomendamos:

• Pacientes, profissionais da equipe assistencial e acompanhantes com sintomas gripais ou contato com casos confirmados/suspeitos nos últimos 14 dias devem se manter afastados pelo prazo recomendado pelas organizações e autoridades sanitárias;
• Na triagem dos pacientes que chegam ao serviço, é recomendada a medida de temperatura na região frontal por infravermelho (sem contato cutâneo);
• Uso de máscara facial, álcool gel e lavagem das mãos com água e sabão são recomendados como obrigatório pelos pacientes e demais frequentadores do ambiente de exercícios, sendo que os profissionais da equipe assistencial devem seguir as determinações dos órgãos de saúde, sindicatos e conselhos profissionais em relação ao uso de equipamentos de proteção individual;
• Disponibilização de álcool a 70% em spray e papéis descartáveis para higienização dos equipamentos de exercícios, antes e após o uso individual, devendo ser evitado o uso compartilhado de equipamentos em circuitos de treinamento (aparelhos de musculação, pesos livres, espaldares e outros);
• Promover maior circulação de ar nas salas de exercícios, mantendo sempre que possível portas e janelas abertas;
• Redução da quantidade de pacientes atendidos simultaneamente, possibilitando maior distanciamento entre eles;
• Adoção de horários pré-definidos de atendimentos, com duração rigorosamente controlada, com intervalos entre as sessões, a fim de evitar a sobreposição de grupos e permitir higienização do ambiente e equipamentos.

Observação: Visando à proteção jurídica dos serviços, recomenda-se a solicitação de carta de encaminhamento ao programa de reabilitação do médico assistente, bem como a exigência da assinatura de termo de consentimento após esclarecimento pelos pacientes.

Referências:

Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1-12. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.044.

Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):CD003331.https://doi.org/10.1002/14651858.CD003331.pub4.

Herdy AH, Lopez-Jimenez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho T, et al. Consenso Sul-Americano de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2 Suppl 1):1-31. https://doi.org/10.5935/abc.2014s003.

Zhang YM, Lu Y, Tang Y, Yang D, Wu HF, Bian ZP, et al. The effects of different initiation time of exercise training on left ventricular remodeling and cardiopulmonary rehabilitation in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Disabil Rehabil. 2016;38(3):268-76. https://doi.org/10.3109/09638288.2015.1036174.

Haykowsky M, Scott J, Esch B, Schopflocher D, Myers J, Paterson I, et al. A meta-analysis of the effects of exercise training on left ventricular remodeling following myocardial infarction: start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling. Trials. 2011;12:92. https://doi.org/10.1186/1745-6215-12-92.

Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD007130.https://doi.org/10.1002/14651858.CD007130.pub4.

Yeo, T. J., Wang, Y.-T. L., & Low, T. T. (2020). Have a heart during the COVID-19 crisis: Making the case for cardiac rehabilitation in the face of an ongoing pandemic. European Journal of Preventive Cardiology. https://doi.org/10.1177/2047487320915665

Wong, JEL, Leo, YS, Tan, CC. COVID-19 in Singapore—current Experience. Critical global issues that require attention and action. JAMA. Epub ahead of print 20 February 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.2467.

Turk-Adawi, K, Supervia, M, Lopez-Jimenez, F, et al. Cardiac rehabilitation availability and density around the globe. EClinicalMedicine 2019; 13: 31–45.

CARDIOLOGIA NUCLEAR

A orientação para os serviços de cardiologia nuclear durante a pandemia é que se realizem apenas os estudos urgentes e em pacientes sintomáticos, quando o resultado do exame tenha o potencial de alterar o manejo evolutivo imediato ou que possa impactar o prognóstico do paciente a curto prazo. Também se faz urgente a avaliação de pacientes internados e de pronto atendimento, objetivando direcionar a conduta, reduzir o tempo de internação e expandir a capacidade hospitalar.

Adaptando a prática da Cardiologia Nuclear durante a pandemia

rong>1. Considerações gerais no agendamento do exame

• Aumentar o intervalo entre os exames para evitar aglomerações.
• No ato do agendamento, perguntar se o paciente apresenta sinais ou sintomas sugestivos de possível infecção por COVID-19 (febre, tosse, dispnéia, fadiga incomum, mialgia, diarréia, anosmia, hiposmia, disgeusia ou ageusia). Em caso afirmativo, preferencialmente adiar o agendamento.
• Perguntar se o paciente foi exposto a algum caso confirmado ou suspeito nas duas semanas anteriores. Em caso afirmativo, preferencialmente postergar a marcação do exame.
• Torna-se importante entrar em contato com os pacientes no dia anterior ao exame para garantir que não estejam apresentando sinais ou sintomas suspeitos. Em caso afirmativo, reagendar o exame se possível.
• Os pacientes devem ser instruídos a comparecer ao exame sozinhos. Caso seja necessário o acompanhante, vir com apenas uma pessoa, idealmente sem fatores de risco de relevância como diabetes, cardiopatias não estáveis, arritmias, idosos > 65 anos, entre outros.
• Solicitar para que os pacientes e acompanhantes venham usando EPI's (máscaras faciais como requisito mínimo) ou considerar fornecê-las para serem usadas durante todo o tempo que estiverem no serviço de medicina nuclear.

rong>2. Considerações no momento da chegada do paciente ao serviço:

• Na chegada ao laboratório nuclear deve-se questionar novamente o paciente quanto à presença de sintomas e exposição ao COVID-19 (através do preenchimento de questionário epidemiológico específico e/ou entrevista).
• Dado o risco de transmissão por portadores assintomáticos, a equipe de atendimento ao paciente na sala de espera e demais funcionários não-médicos no laboratório devem usar máscara o tempo todo.
• Solicitar para que os pacientes e acompanhantes permaneçam com as máscaras faciais enquanto estiverem no serviço de medicina nuclear.
• As instalações devem garantir que as salas de espera tenham fácil acesso à lavagem das mãos e/ou álcool em gel.
• Manter pelo menos 02 metros de distância entre as pessoas, evitando aglomerações nas salas de espera e instalações do serviço. Orientar que sigam as regras de espaçamento, etiqueta respiratória e lavagem frequente das mãos e/ou álcool gel.
• Evitar a interação entre pacientes internados e ambulatoriais, bem como a de pacientes oncológicos e imunocomprometidos nos casos de serviços que realizem mais de uma modalidade de exame.

rong>3. Considerações durante o exame:

rong>A- Com relação à equipe de trabalho e ambiente

• Os princípios gerais de uso EPIs da saúde devem ser aplicados durante todo o exame.
• Minimizar o número de funcionários em contato com o paciente.
• Minimizar o tempo de contato paciente/equipe.
• A higienização frequente das mãos deve ser reforçada.
• Se o paciente apresentar sintomas suspeitos, a equipe em contato com ele deverá usar EPI completo (máscara, proteção ocular, avental e luvas) e fornecer uma máscara ao paciente.
• Em pacientes com COVID-19 ativo confirmado, qualquer teste deve ser feito apenas se absolutamente necessário. Consultar as políticas locais de controle de infecção e considerar agendamento como último estudo do dia e em equipamento separado, se possível. Após, uma limpeza terminal completa deve ser realizada na sala e equipamentos.
• O gantry, a maca, esteira, equipamentos de pressão arterial, estetoscópio e bombas de infusão devem ser limpos após cada exame por pessoal com EPI apropriado.
• É mandatória a realização de limpeza regular das superfícies de contato incluindo maçanetas, superfícies de mesa, computadores, teclados, telefones e equipamentos de ditado, por funcionário usando EPI apropriado.

rong>B- Seleção do Protocolo de Exame

• Selecionar o protocolo de menor duração.
• Considerar protocolos de imagem de um dia.

rong>C- Seleção do Protocolo de Estresse

• Como o vírus SARS-CoV-2 é transmitido por gotículas, os procedimentos que envolvem a produção de gotículas ou aerossóis são considerados procedimentos de maior risco. Sendo assim, o estresse farmacológico é preferido ao teste ergométrico.
• Se o teste ergométrico for considerado necessário, a equipe deve usar os EPIs (preferentemente máscara N95/PFF2) e manter distância do paciente quando não estiver prestando a assistência direta ou injetando o radiofármaco – seguir as orientações deste documento quanto à realização do teste ergométrico.
• Manguitos automáticos para medida da pressão arterial devem ser considerados.

D) Interpretação do Exame

• Evitar vários médicos e/ou estagiários no mesmo local, se possível.
• Nos exames em que se realiza a tomografia computadorizada para a correção de atenuação, as imagens devem ser interpretadas no contexto de possíveis achados pulmonares do Covid-19.

Referências:

Brasil.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico 10 – COE Coronavírus – 16 de abril de 2020. Brasília (DF);2020.

Skali H et al; Guidance and Best Practices for Nuclear Cardiology Laboratories during the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An Information Statement from ASNC and SNMMI 2020

Paez D, Gnanasegaran G., Fanti S et al, COVID-19 pandemic: guidance for nuclear medicine departments, Eur J Nucl Med Mol Imaging, https://doi.org/10.1007/s00259-020-04825-8, april 2020.

Loke KSH, Tham WY, Bharadwaj P et al, Adapting to a novel disruptive threat; Journal of Nuclear Cardiology, april 2020

CARDIOLOGIA DO ESPORTE

Atividade físico-esportiva na Pandemia pelo Covid-19

A atividade física regular é essencial para promoção de saúde e correção dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, e o sedentarismo piora a evolução e aumenta a mortalidade das doenças crônico-degenerativas. Tanto para o isolamento compulsório como no caso da haver liberação sanitária para as pessoas se deslocarem livremente, listamos orientações para prática de atividade física em domicílio, para academias, em ambientes ao ar livre e esportes em geral.

Atividade Física em Residência

De uma forma geral as seguintes orientações devem ser seguidas:

• Praticar exercícios em locais ventilados, mantendo-se, sempre que possível, janelas e portas abertas;
• Se mais de uma pessoa for se exercitar no mesmo ambiente, mantenha distância mínima de 02 metros ou seja uma pessoa a cada 04m²;
• De preferência, a prática de atividade física deve ser feita individualmente e por segurança executar os exercícios a que esteja habituado;
• Higienização completa com água e sabão ou álcool gel (70%) das mãos e equipamentos durante a atividade física;
• Usar e trocar toalhas individuais descartáveis ou de tecido;
• Controlar o esforço dispendido nos treinos, com as recomendações previamente estabelecidas pelo seu médico, evitando excessos físicos.
• Suspender os exercícios caso surja algum sintoma: cansaço, dor no peito ou nas costas, tonturas, palpitações, dores musculares, febre, náuseas, vômitos, diarreia ou outros sintomas de estado gripal;
• Sedentários ou destreinados há muito tempo das atividades físicas,só devem realizar atividades físicas leves.

Atividade Física ao Ar Livre

Obrigatório seguir as orientações da autoridade de saúde local quanto às restrições da pratica ao ar livre. Onde as medidas de restrição forem reduzidas, recomenda-se a forma individualizada e isolada, com os devidos cuidados antes referidos. Devemos ter em mente que no curto prazo não há tratamento específico para o vírus e algumas medidas de cuidado devem ser mantidas.

Atualmente não existem muitos padrões validados de recomendações especificas para a prática de atividade ao ar livre numa pandemia. Apenas um estudo belgo holandês sugeriu que a distância de 02 metros ser ineficaz para evitara propagação do vírus e sugerem:

1. Distância de 04 a 05 metros a ser obedecida entre as pessoas que andam uma atrás da outra,
2. Distância de 10 metros ao correr ou andar de bicicleta lentamente
3. Distância de 20 metros ao andar de bicicleta rapidamente.

Devemos ressaltar que as medidas adotadas, assim como as condutas sugeridas sofrem constantes mudanças de acordo com o cenário da pandemia.

Atividades Físicas em Academias

• Disponibilizar álcool em gel a 70% e máscaras faciais para uso dos alunos e colaboradores em todas as áreas da academia (recepção, musculação, peso livre, salas de coletivas, piscina, vestiários, etc.);
• Sugere-se controle ativo de temperatura na entrada da academia;
• Limpeza geral e desinfecção dos ambientes por 30 min, uma a duas vezes/dia;
• Kits de limpeza em pontos estratégicos das áreas de musculação e peso livre, contendo toalhas de papel para descarte imediato após uso e produto específico de higienização dos equipamentos de treino: colchonetes, halteres e máquinas.
• Limitar a quantidade de alunos na academia e o espaço em que cada aluno deve se exercitar, nas áreas de pesos livres e nas salas de atividades coletivas onde a ocupação simultânea será a cada 04 m² (ex.: áreas de treino, vestiário).
• Deixar o espaçamento de um equipamento sem uso para o outro;
• Liberar a saída de água no bebedouro somente para uso de garrafas próprias;
• Academias dos condomínios/residenciais: sendo liberadas pelas autoridades sanitárias, recomenda-se reservar horário exclusivo para os moradores da mesma unidade habitacional. Após uso é obrigatório medidas de limpeza adequadas.

Fui acometido de COVID-19, quando posso voltar a atividade física?

Qualquer que seja a atividade física regular escolhida, só deve ser reiniciada após negativação da PCR e liberação clínica. As atividades físico-esportivas de qualquer intensidade necessitam da avaliação médica de pré-participação objetivando diagnóstico de possíveis sequelas.

Avaliação de Atletas que Foram Acometidos por Infecção por COVID-19

• Atletas com infecção assintomática e presença de anticorpo confirmada
• Atletas com histórico de doença leve (não hospitalizado) relacionados a Covid-19 confirmado ou suspeito
• Atletas com histórico de doença moderada a grave (hospitalizado) relacionadas a Covid-19 confirmado ou suspeito
• Atletas com histórico de infecção por Covid- 19 (independente da gravidade) com lesão miocárdica confirmada por um ou mais dos seguintes exames: alterações no ECG hospitalar, elevação de troponina ultrassensível ou peptídeo natriurético, arritmia ou função cardíaca comprometida.

Obrigatório realizar a APP (avaliação pré-participação) com ECG e demais exames complementares de acordo com avaliação inicial e sempre que possível comparar com exames anteriores, sendo focada para rastrear achados pós infecciosos persistentes ou novos.

No retorno ao treinamento atletas que tenham apresentado alterações em exames cardiológicos quando acometidos por Covid-19, as imagens cardíacas em série serão necessárias sendo tal retorno gradual e devido ao acometimento cardíaco deve ser acompanhado por um especialista.

Referências:

StayingActive During the Coronavirus Pandemic. ACSM blog.

Eric Niiler. Are Running or Cycling Actually Risks for Spreading Covid-19? Science. 04/2020

Belgian-Dutch Study: Why in times of COVID-19 you should not walk/run/bike close behind each other. https://medium.com/@jurgenthoelen/why-in-times-of-covid-19-you-should-not-walk-run- bike-close-behind-each-other-follow-up-with-q-a-ca44e12cc54d

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