• Amanda Rodrigues Fernandes - Cardiologista pelo Instituto Nacional de Cardiologia (INC-RJ) / Hospital Samer Rede D'Or (Resende-RJ)
• Gustavo Martins P. Alves - Cardiologista Intervencionista pelo InCor-HC USP / Hospital Samer Resende-Rj

Pergunta: Ocluir o apêndice atrial esquerdo durante cirurgia cardíaca em pacientes portadores de FA reduz AVE?

A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia mais comum da prática clínica. Sua prevalência é maior em pacientes idosos e é responsável por até 25% dos Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE). A oclusão cirúrgica do apêndice atrial esquerdo tem sido aventada como uma hipótese para a prevenção do AVE isquêmico (AVEi) em pacientes com FA.1 Para avaliação de tal hipótese, foi realizado o estudo LAAOS III – Oclusão Cirúrgica do Apêndice Atrial Esquerdo, divulgado recentemente no ACC 2021.2

Os autores conduziram um estudo multicêntrico, randomizado, incluindo pacientes com FA, com CHA2DS2-VASc escore maior ou igual a dois e que seriam submetidos a cirurgia cardíaca por outra indicação (troca valvar, revascularização miocárdica, cirurgia da aorta). Os pacientes foram randomizados em dois grupos: oclusão ou não oclusão do apêndice atrial esquerdo. Os desfechos primários analisados no estudo foram a ocorrência de AVEi (incluindo ataque isquêmico transitório com neuroimagem positiva) ou embolia sistêmica. Foram excluídos os pacientes submetidos à cirurgia sem circulação extracorpórea (CEC), troca valvar mecânica, transplante cardíaco, cirurgia para correção de cardiopatia congênita, implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda, pacientes submetidos a cirurgias cardíacas prévias ou com histórico de fechamento do apêndice atrial esquerdo.

Foram randomizados 4.770 pacientes em dois grupos: 2.379 pacientes no grupo da oclusão e 2.391 no grupo da não-oclusão. O “follow-up” foi de 3,8 anos. A idade média foi de 71 anos, sendo a maioria composta pelo sexo masculino (67,5%) e com CHA2DS2-VASc médio de 4,2. Em ambos os grupos os pacientes faziam uso de anticoagulação oral antes do procedimento cirúrgico e mais de 80% dos pacientes mantiveram após a alta hospitalar. Caso fosse identificado trombo na auriculeta, o mesmo era removido antes da oclusão. O tempo médio de clampeamento aórtico (CLAMP) no grupo de oclusão foi de 86 minutos e 82 minutos no grupo sem oclusão. Em relação ao tempo de CEC, o tempo médio foi de 119 minutos no grupo oclusão e 113 minutos no grupo não oclusão.

Em relação aos resultados, foi demonstrado que a ocorrência de AVEi ou embolia sistêmica foi menor no grupo da oclusão (4,8% vs 7,0%; HR 0,67; IC 95%: 0,53-0,85; p=0,001), sem aumentar o tempo cirúrgico, o custo da cirurgia e ocorrência de complicações perioperatórias. Não houve diferença da incidência de eventos hemorrágicos, insuficiência cardíaca e morte.

Dessa forma, o estudo concluiu que a ocorrência de AVEi ou embolia sistêmica foi menor nos pacientes portadores de FA, em uso de anticoagulante oral, submetidos a uma cirurgia cardíaca e que realizaram a oclusão do apêndice atrial esquerdo. É importante ressaltar que o estudo não comparou o uso de anticoagulantes orais com a oclusão do apêndice atrial esquerdo na prevenção de AVE, sendo incorreto dizer que a oclusão poderia substituir a anticoagulação. Por fim, a oclusão do apêndice atrial, quando aliada ao uso de anticoagulantes, forneceu uma proteção adicional para eventos cardioembólicos nos pacientes estudados.

Referências:

1. Mahmood E, Matyal R, Mahmood F, et al. Impact of Left Atrial Appendage Exclusion on Short-Term Outcomes in Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2020 Jul 7;142(1):20-28.
2. Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, et al; LAAOS III Investigators. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2081-2091.

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