• Julio Marchini - Supervisor do pronto-socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP

Fundamentação: Os dispositivos de oclusão de apêndice atrial esquerdo (DOAAE) demonstraram resultados não inferiores ao uso dos antagonistas de vitamina K para prevenção de acidente vascular cerebral relacionada à fibrilação atrial (FA). No entanto, novas opções farmacológicas surgiram com os anticoagulantes orais diretos, como a dabigatrana e o rivaroxabana. Essas medicações suplantaram os antagonistas de vitamina K como primeira linha para prevenção de tromboembolismo cerebral na FA. Não havia dados de comparação do uso de anticoagulantes orais diretos e os DOAAE. Esse estudo teve objetivo de comparar o desempenho dos DOAAE com os anticoagulantes orais diretos.

Metodologia: O estudo PRAGUE-17 foi realizado em 10 hospitais na republica Tcheca. Foram arrolados pacientes com FA não valvar de risco moderado ou elevado com indicação de anticoagulação e presença de um dos abaixo:

• História de sangramento com necessidade de terapia
• História de evento cardioembólico durante uso de anticoagulantes
• CHA2DS2-VASc ≥ 3 e HAS-BLED ≥ 2

Os principais critérios de exclusão foram prótese valvar mecânica, estenose mitral, outras comorbidades com indicação de anticoagulação além da FA. O grupo de anticoagulante poderia usar rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana conforme preferência do médico assistente. O grupo do DOAAE foi submetido a implante do Amulet (Abbott) ou Watchman/Watchman FLX (Boston Scientific) conforme preferência do centro. Esse grupo recebeu AAS + clopidogrel por 3 meses. Em pacientes de alto risco de sangramento foi deixado opção de dupla antiagregação por 6 semanas. O desfecho primário foi a composição de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, embolismo sistêmico, morte cardiovascular, sangramento clinicamente significativo e complicações de procedimento.

Principais Resultados: Foram arrolados 860 pacientes. 452 não aceitaram participar, 5 tinha trombo em átrio esquerdo e os outros 402 foram randomizados para os dois tratamentos. Foi constatado crossover de 2 pacientes do grupo anticoagulante para o grupo DOAAE e 20 pacientes do grupo DOAAE para o grupo anticoagulante. A randomização gerou dois grupos bastante equivalentes com média de idade de 73,2±7,2 no grupo anticoagulante e 73,4±6,7 no grupo DOAAE. O CHA2DS2-VASc foi de 4,7±1,5 em ambos os grupos e HAS-BLED de 3,0±0,9 no grupo anticoagulante e 3,1±0,9 no grupo DOAAE. Foram constatados 9 complicações relacionados ao implante do dispositivo – derrame pericárdico, duas embolizações do dispositivo, uma óbito relacionado ao procedimento e um óbito relacionado ao dispositivo, um hematoma, um pseudoaneurisma femoral e um trombo grande relacionado ao dispositivo. O seguimento dos pacientes foi realizado por 20,8±10,8 meses. O desfecho primário ocorreu em 41 pacientes (taxa de 13,42 por ano) no grupo anticoagulante e em 35 paciente (taxa de 10,99 por ano) no grupo DOAAE com valor p para não inferioridade de 0,004. Não houve diferença nos desfechos isolados em cada grupo (inclusive sangramento clinicamente significativo). Análise pré-especificadas por subgrupos não mostraram diferença de desfecho em nenhum dos grupos testados.

Conclusão: Em pacientes com FA com alto risco de eventos cardioembólicos ou com alto risco de sangramento o DOAAE é não inferior ao uso de anticoagulantes orais direto.

Impacto Clínico: Grande parte do efeito positivo dos DOAAE em comparação aos antagonistas de vitamina K é devido à redução de 80% de hemorragia intracraniana, contribuindo para redução de 50% de mortalidade. Agora os anticoagulantes orais diretos também possuem essa vantagem em relação aos antagonistas de vitamina K. O que limita os DOAAE são os riscos de procedimento que nesse estudo ocorrem em 4,4% dos pacientes. No entanto as taxas de complicações desse dispositivo vêm diminuindo em série histórica (Freeman JV, Varosy P, Price MJ, et al. The NCDR Left Atrial Appendage Occlusion Registry. J Am Coll Cardiol 2020;75: 1519–22.). É possível que se o acompanhamento do estudo PRAGUE-17 tivesse sido maior, a taxa de eventos de sangramento poderia se acumular no grupo anticoagulante. Isto poderia mostrar então maior diferença entre as duas estratégias já que os eventos adversos do grupo DOAAE são relacionados ao dispositivo ocorrem em sua maioria no implante e período de uso de dupla antiagregação. Esse estudo mostra que em pacientes com alto risco de AVC por FA e de sangramento ou então impossibilidade de uso de anticoagulantes o DOAAE é alternativa segura em comparação aos anticoagulantes orais diretos para prevenção de AVC cardioembólico. Novas evidências com estudos com maior seguimento ou então novos dispositivos de oclusão poderão favorecer ainda mais essa diferença a favor dos DOAAE.

Referência Bibliográfica:

• Osmancik P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020;75:3122–35

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