Revisor: Marianna Andrade

Fundamentação: o tratamento padrão para os pacientes portadores de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), independente da estratégia terapêutica adotada (invasiva ou não invasiva) inclui o uso da dupla antiagregação plaquetária (combinação de AAS com um antagonista do receptor P2Y12). Baseado em estudos clínicos recentes (TRITON-TIMI² 38 e PLATO³), as principais diretrizes recomendam que o ticagrelor ou prasugrel sejam preferidos em relação ao clopidogrel nesse cenário de SCA, desde que disponíveis e sem contraindicações. No entanto, a ausência de uma comparação direta entre eles não permitia a definição de qual seria a droga de escolha.

Metodologia: em setembro de 2019 foi publicado no New England Journal of Medicine, o impactante estudo ISAR REACT-5, cujo objetivo foi fazer a comparação direta entre o prasugrel e o ticagrelor em pacientes com SCA. O estudo foi multicêntrico (21 centros na Alemanha e 2 na Itália), randomizado, aberto, não patrocinado por indústria farmacêutica. O critério de inclusão era ter sido hospitalizado por SCA (angina instável, IAM SST ou IAM CST) com planejamento de estratificação invasiva. Os principais critérios de exclusão eram história de AVC ou AIT prévio, sangramento ativo ou alto risco de sangramento, necessidade de anticoagulação oral e insuficiência renal dialítica. O objetivo primário era o desfecho composto de morte, IAM ou AVC 1 ano após a randomização. Além da comparação direta entre os dois antiplaquetários, compararam-se as estratégias utilizadas nos estudos pivotais que haviam demonstrado a superioridade do prasugrel e do ticagrelor em comparação ao clopidogrel. A principal diferença entre as estratégias, além dos IP2Y12 utilizados, é o momento da realização do ataque do 2º antiplaquetário: no braço ticagrelor o ataque era feito na sala de emergência, o mais precoce possível. Já no braço prasugrel, exceto para os pacientes com IAMCST, o 2º antiplaquetário somente era iniciado na sala de hemodinâmica, após conhecimento da anatomia coronária e planejamento da intervenção.

Principais Resultados: entre 2013 e 2018 foram incluídos 4018 pacientes com idade média de 64 anos, sendo cerca de 20% de diabéticos e o diagnóstico da admissão foi de 59% SCA SST e 41% SCA CST. Dos pacientes randomizados, 84% foram submetidos à intervenção coronária percutânea, 13% tratamento clínico e 2% à cirurgia de revascularização miocárdica. Nos pacientes com SCA SST, o tempo médio para a dose de ataque foi de 6 minutos no grupo ticagrelor e 61 minutos no grupo prasugrel. Surpreendentemente, os pacientes randomizados para o grupo prasugrel apresentaram redução do desfecho primário (morte, IAM e AVC) quando comparados ao grupo ticagrelor (6,8% x 9,1%; redução do risco absoluto 2,3% e p=0,006). Essa diferença foi consistente nos grupos com diagnóstico de SCA SST e SCA CST e ocorreu principalmente à custa de menores taxas de IAM no grupo prasugrel (3,0% x 4,8%, redução do risco relativo de 63%). Não foi demonstrada diferença significativa na ocorrência de morte por qualquer causa (3,7% x 4,5%), trombose de stent definitiva ou provável (1% x 1,3%) ou AVC (1% x 1,1%) quando comparados o grupo prasugrel x ticagrelor. Em relação à ocorrência de sangramento com classificação BARC 3, 4 ou 5, não houve diferença estatisticamente significativa nem na análise por intenção de tratar modificada (que incluía os pacientes que receberam ao menos 1 dose da medicação) ou na análise por intenção de tratar.

Conclusão: em pacientes com SCA com indicação de estratificação invasiva, a estratégia de se utilizar o prasugrel na sala de hemodinâmica na SCA SST, após rápido reconhecimento da anatomia coronariana; ou na sala de emergência na SCA CST foi superior à estratégia de se usar o ticagrelor na sala de emergência, independente da anatomia coronariana, na redução de eventos cardiovasculares, especialmente IAM, sem diferenças em relação a sangramento maior.

Impacto Clínico na Opnião dos Editores: Apesar de algumas limitações técnicas (estudo aberto, realizado predominantemente em um único país europeu, curto intervalo de tempo para realização do cateterismo nos pacientes com SCA SST, entre outros), esse estudo consolida o benefício da estratégia testada com o prasugrel e poderá modificar as recomendações das diretrizes para o tratamento de SCA.

Referências:

1. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators.Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019; 381(16):1524-1534.
2. Wiviott S, Braunwald E, McCabe C, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357:2001-15.
3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361(11):1045-57.

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