• Gustavo Martins P. Alves - Cardiologista Intervencionista pelo InCor-HC USP/Hospital Samer Resende-Rj

Fundamentação: A oclusão total crônica (CTO) de artéria coronária está presente em 15%-30% dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável submetidos a angiografia coronária, no entanto, o benefício clínico da revascularização destas CTOs no cenário de DAC de alta complexidade permanece incerto. O objetivo deste estudo foi avaliar a mortalidade por todas as causas em 10 anos de pacientes com CTO submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) ou revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM).

Metodologia: Análise post hoc do estudo SYNTAXES, uma análise de seguimento estendido do estudo multicêntrico SYNTAX que avaliou 1800 pacientes com DAC triarterial e/ou tronco de coronária esquerda (TCE) randomizados para ICP com stent Taxus (primeira geração) ou CRM com seguimento de 5 anos.1-4 Dos 1800 pacientes do estudo SYNTAX foram incluídos 460 que possuíam pelo menos 1 CTO, definido como qualquer vaso com fluxo distal TIMI 0 após o seguimento de oclusão, independente da presença de circulação colateral e do tempo de oclusão. No estudo SYNTAX foram excluídos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). O desfecho primário do estudo foi mortalidade por todas as causas em 10 anos e a análise foi realizada pelo princípio da intenção de tratar.

Principais Resultados: Dos 1800 pacientes randomizados inicialmente no SYNTAX, 460 pacientes foram incluídos neste estudo, com média de idade de 64 anos, predomínio do sexo masculino (82%). A maioria dos pacientes apresentava DAC de padrão anatômico triarterial (75%) com SYNTAX escore médio de 30,8 (intermediário). Angina estável foi a forma mais prevalente de apresentação clínica (55%). Na avaliação do desfecho primário, de mortalidade por todas as causas, não houve diferença entre os grupos: 27,6% para pacientes com revascularização da CTO x 26,1% em pacientes sem revascularização da CTO (HR ajustado: 1,018; IC 95%: 0,81 - 1,28; p=0.87). A forma de revascularização não impactou no resultado, grupo ICP: 29,9% x 29,4%; p=0,982 e grupo CRM: 28,0%x 21,4%; p= 0,330. Na análise baseada na localização da CTO, revascularizar o tronco de coronária esquerda (TCE) e artéria descendente anterior (DA) não reduziu mortalidade (34,5% x 26,9% ; p= 0,837). A revascularização da CTO promoveu melhora no controle de angina quantificado pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ), independentemente da forma de revascularização, com aumento da taxa de pacientes livres de angina de 18,6% do inicio do estudo para 70,3% em 5 anos. Em pacientes submetidos a ICP, SYNTAX residual > 8 foi preditor de mortalidade independente da revascularização ou não da CTO.

Conclusão: No presente estudo pacientes com DAC triarterial e/ou com lesão em TCE a revascularização da CTO não reduziu mortalidade no seguimento de 10 anos, independentemente do tratamento designado (ICP ou CRM) e da localização (TCE e/ou artéria DA). Estes resultados podem apoiar a prática contemporânea onde a recanalização é indicada para pacientes que mantém angina refratária ao tratamento clínico quando a viabilidade miocárdica é confirmada, principalmente em centros que possuem alto volume de ICP em CTO.

Impacto Clínico: Este importante estudo que avaliou o seguimento de longo prazo em paciente de DAC complexa (acometimento triarterial e/ou TCE) com CTO, não demonstrou redução de mortalidade associado a revascularização da CTO, independente da modalidade (ICP ou CRM) e localização (TCE e/ou artéria DA), no entanto promoveu melhora na qualidade de vida devido a redução de angina avaliado pelo SAQ. Devemos ressaltar que no período de inclusão do SYNTAX (2005-2007), não tínhamos disponíveis importantes ferramentas para avaliação da CTO, como J-CTO escore e Euro-CTO escore (que avaliam a possibilidade de sucesso na recanalização de acordo com características anatômicas e influenciam diretamente na técnica que será empregada no procedimento), o stent utilizado foi o Taxus (primeira geração) e a revascularização da CTO foi guiado por anatomia, sem avaliação de viabilidade miocárdica, o que limita, porém não inviabiliza os resultados do estudo. Na última década tivemos um avanço importante na disponibilidade de dispositivos dedicados para recanilização de CTO, além de um avanço nas técnicas empregadas para recanalização percutânea permitindo um aumento na taxa de sucesso dos procedimentos, como demonstrado no estudo SYNTAX II (realizado entre 2014 e 2017), que obteve sucesso na recanalização de CTO em 87% dos casos.5,6 Os resultados deste estudo foram compatíveis com os encontrados nos estudos contemporâneos Euro-CTO e DECISION-CTO, onde ambos demonstraram benefício no controle de angina quando revascularizada a CTO, porém sem benefício na redução de eventos adversos cardíacos, com seguimento de 1 e 4 anos respectivamente.7,8

Em síntese, devemos indicar a recanalização de CTO para alívio de sintomas em pacientes com angina refratária ao tratamento clínico otimizado com documentação de isquemia e viabilidade miocárdica no território da CTO.

Referências Bibliográficas:

1. Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, et al. The SYNergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXus and Cardiac Surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J 2006;151:1194–204.
2. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al., for the SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:961–72.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381: 629–38.
4. Thuijs D, Kappetein AP, Serruys PW, et al., for the SYNTAX Extended Survival Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019;394: 1325–34.
5. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013;381: 639–50.
6. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study. Eur Heart J 2017;38:3124–34.
7. Werner GS, Martin-Yuste V, Hildick-Smith D, et al., for the EUROCTO Trial Investigators. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J 2018;39:2484–93.
8. Lee SW, Lee PH, Ahn JM, et al. Randomized trial evaluating percutaneous coronary interven- tion for the treatment of chronic total occlusion. Circulation 2019;139:1674–83.

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