• Marianna Andrade - Coordenadora da UTI Cardiológica do Hospital da Bahia - Presidente do IEP – HBA

Fundamentação: A doença cardiovascular (DCV) é a 1ª causa de morte em portadores de doença renal crônica (DRC). Ao mesmo tempo, a presença de DRC avançada é marcador de mau prognóstico em portadores de DCV. Adicionalmente, os pacientes com DRC foram frequentemente excluídos ou pouco representados nos ensaios clínicos (BARI 2D2, COURAGE3, FAME 24) que avaliaram o benefício das estratégias de revascularização nessa populaçao de DRC avançada. Portanto, a melhor estratégia terapêutica nesse grupo de pacientes ainda é incerta.

Metodologia: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, por iniciativa do investigador. Pacientes com DRC avançada (ClCr < 30ml/minuto) e isquemia moderada ou grave foram randomizados para estratégia inicial invasiva versus conservadora com tratamento medicamentoso otimizado. Dentre os critérios de inclusão ressalta-se angina intolerável, fração de ejeção < 35%, insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda recente. O objetivo primário do estudo foi o composto de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM). O desfecho primário de segurança foi morte e início de terapia dialítica.

Principais Resultados: Entre 2014 e 2018, em paralelo ao estudo ISCHEMIA, 777 pacientes foram incluídos. A média de idade foi de 63 anos, 57% diabéticos, 53% em programa de diálise, sendo que 10% estavam em fila de transplante. A fração de ejeção média foi de 58% e isquemia grave foi detectada em 38% dos pacientes. Angina diária ou semanal estava presente em 12% da população e 48,5% não apresentava angina no início do estudo. Ao final do estudo a média do LDL foi 70mg/dL e a PA sistólica 130 mmHg. O grupo invasivo recebeu mais frequentemente dupla antiagregação plaquetária e o grupo conservador mais medicação antianginosa.

No grupo invasivo 85% foram submetidos à angiografia e 50% a revascularização, predominantemente intervenção percutânea (85%). 26% dos pacientes não tinham DAC obstrutiva. Já no grupo de terapia conservadora 31% fez angiografia e 19% revascularização.

Em relação ao objetivo primário (IAM ou morte) ocorreu em 36,4% no grupo invasivo versus 36,7% no grupo conservador (HR 1,01 IC 95% 0,79-1,29) p 0,95. O desfecho secundário de morte por todas as causas foi semelhante, 27,2% versus 27,8%, nos grupo invasivo e conservador, respectivamente (HR 1,02 IC 95% 0,76-1,35). Houve diferença significativa na incidência de AVC (6,4% no grupo invasivo e 1,6% no grupo conservador HR 3,76 IC 95% 152 – 9,32 p 0,004), sendo que apenas 1 paciente em cada grupo apresentou AVC com < 30 dias do procedimento invasivo. Em relação ao desfecho de segurança (morte ou início de diálise) ocorreu em 44,8% no grupo invasivo versus 42,4% no grupo conservador HR 1,48 (IC 95%1,04-2,11; p=0,03).

Conclusões: Em pacientes portadores de DRC avançada e DAC com isquemia moderada ou grave a estratégia inicial invasiva, quando comparada com a estratégia conservadora, não reduziu a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores como morte e IAM. Os pacientes alocados na estratégia invasiva tiveram maior incidência de AVC (apesar de ser predominantemente após 30 dias do procedimento invasivo) e maior incidência do desfecho composto de segurança de morte ou diálise.

Impacto Clínico: Os portadores de DAC e DRC avançada representam um grupo de pacientes de muito alto risco. Até a publicação do ISCHEMIA CKD, poucos pacientes haviam sido incluídos em ensaios clínicos randomizados para avaliar a melhor estratégia para o manejo da isquemia nessa população. Os resultados desse estudo, apontando na mesma direção dos estudos prévios, incluindo o estudo principal do ISCHEMIA5, consolidam a ideia de que nos pacientes com DAC estável, mesmo com isquemia moderada ou grave, com ou sem DRC avançada, porém sem os critérios de exclusão descritos, podem ser submetidos à estratégia inicial conservadora com terapia medicamentosa otimizada.

Referência Bibliográfica:

1. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Management of Coronary Disease in Patients With Advanced Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 23; 382(17):1608-1618.
2. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MMA Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2009 Jun 11;360(24):2503-15.
3. W.E. Boden, R.A. O'Rourke, K.K. Teo, et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 356 (2007), 1503-1516.
4. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Fractional Flow Reserve-Guided PCI Versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2012; 367(11):991-1001.
5. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-1407.

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