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• Humberto Graner Moreira - Universidade Federal de Goiás

Fundamentação: A hipotensão ortostática (HO) é frequentemente observada em pacientes com hipertensão sob uso de medicações, mas suas implicações para eventos adversos são controversas. As diretrizes atuais de hipertensão não fornecem metas claras de tratamento para pacientes com HO. Quando há sintomas relacionadas à hipotensão, geralmente é fácil e intuitivo reduzir a intensidade do tratamento anti-hipertensivo.

No entanto, as decisões envolvendo pacientes mal controlados ou assintomáticos com HO são mais complexas. Este estudo avaliou a associação entre HO eventos adversos no SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)[2].

Metodologia: Relembrando, o estudo SPRINT incluiu 9.361 adultos com idade média de 68 anos, com o diagnóstico de hipertensão e pelo menos um fator de risco adicional para a doença cardiovascular (exceto diabetes). Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: (1) tratamento intensivo, visando uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg, ou (2) tratamento padrão, visando uma pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg. Após o acompanhamento desses pacientes por uma média de 3,5 anos, no grupo que recebeu tratamento intensivo foram observadas reduções de 27% na mortalidade e de 25% no desfecho primário composto de infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), ou morte cardiovascular, quando comparados com o grupo de tratamento padrão.

Por outro lado, houve também maior incidência de efeitos colaterais no grupo de tratamento intensivo. Entre os pacientes sem doença renal crônica, um declínio da TFG ≥30% foi de 3,8% vs. 1,1%, respectivamente (p <0,001). Outros efeitos colaterais comuns foram hipotensão (2,4% vs. 1,4%), e hiponatremia (3,8% vs. 2,1%).

Nesta subanálise do estudo original, buscou-se identificar, em ambos os grupos, indivíduos com HO e sua associação com eventos adversos reportados. HO foi definida como uma queda na PA sistólica ≥20 mmHg ou na PA diastólica ≥10 mmHg um minuto após se manter em pé partindo da posição sentada.

Principais Resultados: Durante o período de seguimento (mediana de 3 anos), houve 1170 (5,7%) relatos de HO entre aqueles tratados para a meta padrão de PA, e 1057 (5,0%) entre aqueles com meta pressórica mais baixa. A HO não foi associada a um risco para a ocorrência do desfecho primário do estudo (HR 1,06; IC95% 0,78-1,44).

Além disso, a HO também não esteve associada a síncope, anormalidades eletrolíticas, quedas com repercussão ou insuficiência renal aguda. Por outro lado, a HO foi associada a hospitalizações relacionadas à hipotensão ou visitas ao departamento de emergência (HR 1,77; IC 95% 1,11–2,82]) e bradicardia (HR 1,94; IC 95%, 1,19–3,15), mas sem diferenças em relação aos dois grupos.

Os autores concluíram que a HO assintomática no curso do tratamento da hipertensão arterial não deve ser vista como um motivo para se reduzir a intensidade da terapia medicamentosa, mesmo naqueles com metas mais rigorosas da PA.

Conclusões: Hipotensão ortostática é a manifestação da regulação anormal da PA decorrente de várias condições e não constitui doença específica. Evidências cada vez mais sugerem que distúrbios do controle hemodinâmico postural aumentam o risco cardiovascular, mas nem sempre estão implicadas ao tratamento específico da hipertensão arterial.

Este estudo avaliou a contribuição da HO na ocorrência de eventos adversos no estudo SPRINT. A ideia surgiu de algumas análises post hoc do mesmo estudo, que demonstraram que metas mais baixas da PA, na verdade, reduziam o risco de HO, apesar do aumento no risco de hipotensão e pré-síncope.

Nesta análise, a incidência de HO foi relativamente baixa, em torno de 5% da população global. Não houve associação entre HO e risco aumentado de eventos cardiovasculares, tampouco com outros sintomas. Também a meta pressórica não impactou na associação de HO com hipotensão e bradicardia.

No entanto, o estudo tem algumas limitações e seus resultados podem não ser generalizadas para todas as populações. Um dos principais pontos é que a grande maioria dos pacientes apresentava HO assintomática, que raramente é rastreada para a prática clínica. Devido ao baixo número de pacientes com HO sintomática, o que impossibilitou a análise de subgrupos, o estudo não dá uma resposta definitiva se o tratamento anti-hipertensivo mais intenso é seguro ou justificado nesse grupo com sintomas.

Além disso, pacientes com alto de PA mais baixos utilizavam de combinações de múltiplas medicações, e este estudo não detalhou a ocorrência de HO conforme as classes de anti-hipertensivos utilizadas. Sabemos que algumas classes, como betabloqueadores, induzem mais HO que outras.

Ainda é incerto qual seria uma combinação mais adequada, ou associada a menor risco de eventos.

Impacto Clínico na Opinião do Revisor: Ao verificar HO em pacientes assintomáticos no consultório, a titulação de doses ou medicamentos não é necessária, mesmo naqueles pacientes com metas mais restritivas de PA.

Referências:

1. Juraschek SP, Taylor AA, Wright JT, Evans GW, Miller ER, Plante TB, Cushman WC, Gure TR, Haley WE, Moinuddin I, et al.. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT.Hypertension. 2020; 75:660–667.
2. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, et al.; SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus standard blood-pressure control.N Engl J Med. 2015; 373:2103–2116.

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