• Marianna Andrade - Coordenadora do Serviço de Cardiologia do Hospital da Bahia

Pergunta:

Qual a dose de AAS é superior na prevenção secundária de doença cardiovascular: 81 ou 325mg por dia?

O ácido acetilsalicílico (AAS) é uma das medicações mais prescritas e utilizadas em todo o mundo. Recebe recomendação classe I pelas diretrizes nacionais e internacionais2 para prevenção secundária de portadores de doença cardiovascular. Até 2014, nos EUA, a dose de 325mg era mais frequentemente usada. Atualmente, baseado nos resultados de novos estudos, meta-análises e surgimento de novos antiplaquetários mais potentes, a maioria dos pacientes tem usado doses mais baixas de AAS que variam de 81 a 100mg por dia.

O estudo ADAPTABLE foi apresentado no Congresso do ACC 2021 e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine, onde também foi publicado um editorial. O estudo foi randomizado, paralelo e aberto. Incluiu 15.076 pacientes com diagnóstico de doença cardiovasclar definido por IAM previo, revascularização miocárdica, angiografia com DAC obstrutiva (≥ 75%), história de doença isquêmica cronica associados a um fator de risco adicional. Foram excluídos pacientes com história de hemorragia digestiva nos últimos 12 meses, uso associado de anticaogulante oral ou ticagrelor. 7.540 pacientes foram randomizados para usar AAS na dose de 81mg por dia e 7.536 para AAS 325mg por dia. A média de idade foi de 68 anos, 31% eram do sexo feminino e 38% eram diabéticos.

Principais Resultados

Ao final de 12 meses de seguimento, 7,3% do grupo AAS 81mg versus 7,5% do grupo AAS 325mg apresentou um desfecho clínico do objetivo primário (morte por todas as causas, IAM e AVC), p=0,75. Em relação ao desfecho de segurança, 0,6% em cada um dos grupos apresentou um episódio de sangramento maior que necessitou de transfusão sanguínea (p=0,41). Ao final do estudo, 7% do grupo AAS 81mg modificou a dose e 42% do grupo 325mg. Os principais motivos para a mudança de dose no grupo 325mg foram: intolerância, preferência médica, preferência do paciente e prática clinica atual.

A importância do estudo ADAPTABLE está principalmente relacionada ao modelo do estudo do que à pergunta que foi testada. A dose de manutenção do AAS na prevenção secundária de doença cardiovascular inferior a 300mg já vem sendo uma prática comum há alguns anos, especialmente fora dos EUA. Portanto, a conclusão do estudo de que não há diferenças significativas na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores entre as doses de 81mg e 325mg não parece acrescentar muita novidade.

No entanto, o estudo ADAPTABLE, merece muito destaque pelo seu desenho pragmático, sendo o primeiro grande estudo americano a seguir esse modelo centrado no paciente. Utilizando ferramentas modernas e mais baratas e sistemas eletrônicos para identificação, randomização e seguimento dos pacientes, esse modelo permite a realização de maior numero de estudos, em diferentes cenários, contribuindo para ampliação do conhecimento científico baseado em evidências.

As principais limitações que deverão ser superadas em futuros estudos com esse modelo são o aumento da diversidade e inclusão; bem como a aderência e fidelização ao tratmento prescrito, visto que as análises dos resultados são feitas por intenção de tratar (ou seja, mesmo que o paciente modifique a dose 1 dia depois de ser randomizado, ele seguirá sendo analisado no grupo de tratamento ao qual ele foi inicialmente alocado).

Referências:

1. Jones WS, et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2021; 384:1981-1990
2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec, 64 (24) e139–e228

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