Revisor:

• Humberto Graner - Quanta Diagnóstico por Imagem, Curitiba, Brasil.

Fundamentação: Os objetivos do tratamento da doença arterial coronária (DAC) estável são reduzir o risco de morte e eventos isquêmicos, assim como melhorar a qualidade de vida. Estudos prévios de estratégia de tratamento que testaram o efeito incremental da revascularização sobre o tratamento clínico otimizado não demonstraram redução na incidência de infarto agudo do miocárdico e mortalidade, mantendo um gap de conhecimento e embasamento científico em relação ao tratamento da DAC estável. Uma das críticas destes estudos era a inclusão de pacientes com qualquer nível de isquemia miocárdica, resultando em uma minoria de pacientes com isquemia moderada ou importante, em quem uma estratégia mais invasiva (com revascularização), poderia ter sido benéfica.

O estudo ISCHEMIA publicado no New England Journal of Medicine em Março de 20201, testou se os desfechos clínicos em pacientes com DAC estável e isquemia moderada ou importante são melhores em pacientes que receberam uma intervenção invasiva adicional ao tratamento clínico, comparados aos pacientes que recebem apenas o tratamento clínico otimizado. Metodologia: Estudo multicêntrico em nível global (320 centros em 37 países) patrocinado pelo National Heart, Lung and Blood Institute, randomizou 5179 pacientes com isquemia moderada ou importante (detectada por cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse, ressonância magnética cardíaca ou teste de esforço sem imagem) para uma estratégia inicial invasiva (angiografia invasiva e revascularização quando factível) e tratamento clínico, ou para uma estratégia conservadora inicial, apenas com tratamento clínico e angiografia invasiva apenas se houvesse falha terapêutica. A maioria dos pacientes foi submetida a uma angiotomografia coronariana antes da randomização para excluir lesão de mais de 50% no Tronco da Coronária Esquerda ou DAC não obstrutiva.

O desfecho primário do estudo foi o composto de mortalidade cardiovascular, infarto agudo do miocárdio ou hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca ressuscitada. Um desfecho secundário importante foi mortalidade cardiovascular ou infarto agudo do miocárdio Principais Resultados: A idade mediana dos pacientes foi de 64 (58-70) anos, 77,4% do sexo masculino e história de angina em 89,6%, sendo que 20,3% tinham angina diária ou semanal. Os fatores de risco basais e o uso de medicações eram semelhantes nos dois grupos. O tempo médio de seguimento foi de 3,2 anos. Em 6 meses o número de eventos foi de 5,3% no grupo invasivo e 3,4% no grupo conservador (diferença, 1,9% IC95% 0,8 a 3,0). Após 5 anos, o número de eventos foi de 16,4% e 18,2% respectivamente (diferença, -1,8% IC95% -4,7 a 1,0). Os resultados foram semelhantes nos desfechos secundários. Houve 145 mortes no grupo invasivo e 144 mortes no grupo conservador (HR 1,05 IC95% 0,83 a 1,32). Conclusões: Em pacientes com DAC estável e isquemia moderada ou importante, não foram encontradas evidências de que uma estratégia inicial invasiva reduza o risco de eventos cardiovasculares isquêmicos ou de mortalidade por qualquer causa em um período médio de 3,2 anos, quando comparada a uma estratégia inicial conservadora. Impacto Clínico: A estratégia contemporânea preferencial na abordagem inicial de pacientes com DAC estável não está bem definida. Habitualmente temos duas estratégias: a estratégia conservadora que utiliza tratamento clínico otimizado incluindo estatinas, antitrombóticos, bloqueadores da renina-angiotensina e antianginosos; e a estratégia invasiva que adiciona a angiografia invasiva, seguida de angioplastia ou revascularização cirúrgica, ao tratamento clínico otimizado.

Ambas tiveram avanços importantes nas últimas décadas, embasando e justificando o estudo ISCHEMIA. Apesar da complexidade do estudo em si e notadamente na aferição dos desfechos (principalmente em relação às definições de infarto), a quantidade e qualidade dos dados impressiona. O número de pacientes randomizados no ISCHEMIA é maior do que em todos os outros estudos que testaram uma hipótese similar. Os pacientes tiveram um excelente controle do LDL colesterol, da pressão arterial e do diabetes. Na maioria dos pacientes a isquemia moderada ou importante foi detectada por métodos de estresse com imagem e a presença de lesão obstrutiva no Tronco da Coronária Esquerda ou ausência de DAC obstrutiva foram descartadas por angiotomografia coronariana antes da randomização, reduzindo a probabilidade de vieses.

Portanto, frente aos resultados apresentados, é factível que pacientes que se enquadram no perfil incluído no ISCHEMIA (isquemia moderada ou importante, com DAC obstrutiva, mas sem lesão de Tronco), e que tenham uma boa aderência ao tratamento clínico otimizado, possam ser inicialmente tratados de forma conservadora. Entretanto, uma estratégia invasiva pode ser utilizada a qualquer momento, quando houver falha terapêutica.

Referência:

• Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382(15):1395-1407.

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