• Marcelo Kirschbaum - Especialista em Valvopatias pela Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração INCOR-FMUSP
• Vitor Emer Egypto Rosa - Medico assistente da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração INCOR-FMUSP
• Flavio Tarasoutchi - Diretor da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração INCOR-FMUSP

Fundamentação: O envelhecimento populacional nos países desenvolvidos gera uma aumento progressivo da prevalência de doenças degenerativas, dentre elas a estenose mitral calcifica/degenerativa. Esta patologia é definida pela calcificação do anel mitral (Mitral Annulus Calcification – MAC) causada pelo processo degenerativo crônico do anel fibroso valvar, acometendo geralmente o ânulo posterior. Entretanto, mais raramente, essa calcificação pode progredir para os folhetos da valva mitral, levando à restrição do movimento e abertura das cúspides, cujo resultado é a estenose valvar mitral. A MAC aumenta risco cardiovascular e mortalidade geral, porém as características clínicas desta doença são pouco conhecidas.

Metodologia: Publicado na edição de junho de 2020 do Journal of the American College of Cardiology (JACC), um estudo retrospectiva realizado na Mayo Clinic (Rochester, Minnesota) com 200 pacientes que apresentavam estenose mitral importante com área valvar < 1,5 cm² e MAC, no período de 2003 a 2017. Foram avaliados, como desfechos primários, mortalidade geral e eventos cardiovasculares.

Principais Resultados: A população estudada era predominantemente idosa, com média etária de 78 anos, e alta prevalência de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica em 67%, diabetes mellitus em 41% e dislipidemia em 56% dos pacientes. Apenas 16% dos pacientes foram submetidos à intervenção valvar e aqueles não submetidos à intervenção apresentaram sobrevida em 1 ano de 72% e em 3 anos de 52%. Importante analisar que, apesar do diagnóstico de estenose mitral importante, a maior parte dos pacientes do estudo não foram submetidos à intervenção por motivos como alto risco cirúrgico, ausência de sintomas, idade avançada, calcificação excessiva ou por terem sido considerados portadores de estenose mitral moderada. Ao analisar os fatores preditores de mortalidade nos pacientes em seguimento clínico (sem intervenção), a presença de múltiplas comorbidades pelo Charlson Comorbity Index, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, fração de ejeção de ventrículo esquerdo <50% e gradiente transvalvar mitral > 8 mmHg estiveram independentemente associadas a eventos. Entretanto, presença de sintomas não foi identificada como preditor de mortalidade nesses pacientes.

Conclusão: Pacientes com estenose mitral importante de etiologia calcífica por MAC são frequentemente sintomáticos e apresentam elevada mortalidade. A presença de múltiplas comorbidades ou complicadores ecocardiográficos foi melhor preditor de mortalidade nesses pacientes do que a presença de sintomas.

Impacto Clínico na Opinião dos Editores: A calcificação do anel mitral, conhecida como MAC, é uma entidade patológica recentemente descrita e com importância clínica crescente devido, principalmente, ao envelhecimento populacional. Apesar de a maioria dos indivíduos que possuem MAC não apresentarem repercussão clínica, uma parcela desses pacientes evolui com calcificação completa ou quase completa do anel e estenose mitral importante que, como demonstrado no estudo em questão, tem correlação com desfechos desfavoráveis. O ecocardiograma é o exame de escolha para o diagnóstico, entretanto a tomografia computadorizada pode trazer informações adicionais relacionadas a localização, extensão e quantificação da calcificação valvar. O paciente com MAC e estenose mitral importante tem como opções terapêuticas intervencionistas:

1. Cirurgia convencional: tecnicamente difícil pelo risco de regurgitação paraprotética residual, ruptura da junção atrioventricular e lesão da artéria circunflexa quando realizada a descalcificação;
2. MitraClip: poucos estudos sobre o tema, possibilidade de sucesso em poucos casos selecionados;
3. Implante de bioprótese transcateter (valve-in-MAC): estudos iniciais, ainda com altas taxas de complicações.

Este estudo teve diversas limitações, primeiro inerentes ao seu caráter retrospectivo e observacional. Além disso, uma pequena parcela dos pacientes foi submetida à abordagem da valva mitral, podendo isso justificar a alta taxa de mortalidade descrita. Entretanto, esse é o primeiro estudo que ressalta a importância dos complicadores ecocardiográficos nesse grupo de pacientes, usualmente com muitas comorbidades e possível limitação física, gerando a hipótese de que a intervenção precoce talvez seja a melhor indicação para pacientes com MAC. Neste momento, estamos em fase inicial de compreensão dessa nova entidade, que apresenta alta mortalidade e opções de tratamento ainda com resultados desfavoráveis. Assim, a presente análise também ressalta a necessidade de mais estudos para determinar novas técnicas diagnósticas e terapêuticas.

Referencia bibliográfica:

• Kato, N., Padang, R., Scott, C. G., Guerrero, M., Pislaru, S. V., & Pellikka, P. A. (2020). The Natural History of Severe Calcific Mitral Stenosis. Journal of the American College of Cardiology, 75(24), 3048–3057. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.049

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