Revisores:

• Marcio Sommer Bittencourt - Hospital Universitário – Universidade de São Paulo - Hospital Israelita Albert Einstein - DASA

Fundamentação: Apesar de o AAS ter benefício clínico por redução de eventos isquêmicos em pacientes de prevenção secundária de risco cardiovascular, o seu benefício em prevenção primária é controverso pois o risco de sangramento pode não compensar a redução absoluta de eventos cardiovasculares, particularmente em pacientes idosos. De acordo com as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) o uso de AAS em prevenção primária para adultos de 40-70 anos de idade e alto risco cardiovascular pode ser considerado pesando-se o risco benefício. Neste estudo foi avaliado o potencial uso do escore de cálcio como instrumento para refinar a estratificação de risco nestes casos. Metodologia: Foram incluídos 6470 pacientes do estudo “Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis” (MESA). Após estratificação de risco cardiovascular com a calculadora americana os pacientes foram estratificados de acordo com o risco nos seguintes grupos de risco de eventos em 10 anos: <5%, 5-20% e >20%. Todos os pacientes realizaram exame de escore de cálcio e seu resultado foi dividido nos seguintes grupos em relação ao escore de Agatston: 0, 1-99, ≥100 e ≥400. O uso de AAS foi definido de acordo com as recomendações americanas de risco cardiovascular. Para cálculo do efeito do AAS foi considerada uma redução de risco relativo de 12% de eventos cardiovasculares e seu respectivo número necessário para tratar em 5 anos (NNT5); para o risco de sangramento foi utilizado o valor de 42% no aumento do risco de sangramentos maiores e calculado o respectivo número necessário para causar uma complicação em 5 anos (NNH5). Principais Resultados: Apenas 5% dos pacientes teria indicação de uso de AAS para prevenção primária de acordo com as recomendações de uso com risco cardiovascular acima de 20%. OS cálculos de risco benefício foram feitos para pacientes <70 anos sem risco aumentado se sangramento (N=3,540). Em todos os subgrupos de todas as faixas etárias o NNT5 era igual ou mais alto que o NNH5 independentemente do risco cardiovascular estimando. No entanto, quando analisados pelo estrato do escore de cálcio, os grupos CAC≥100 e CAC≥400 mostraram NNT5 menor que NNH5, demonstrando melhor balanço do risco benefício com o uso de AAS. Este benefício ocorreu em todos os estratos de risco cardiovascular calculados pelo escore clínico. Indivíduos com CAC=0 apresentaram NNH5 maior que NNT5 em todos os estratos. Conclusões: O uso do CAC foi superior ao uso dos escores clínicos para decisão sobre alocação de AAS em prevenção primária. Impacto Clínico: Neste estudo de projeção de impacto do uso do CAC para definição do uso de AAS em prevenção primaria utilizando dados do estudo MESA fica claro que o risco benefício do AAS pode ser tênue e sua indicação nem sempre é benéfica mesmo em indivíduos de maior risco cardiovascular, como tem sido demonstrado em outros estudos recentes.

No entanto, a presente análise sugere que a utilização do escore de cálcio pode ser um excelente fator para definir a utilização do AAS. Enquanto pacientes com escore de cálcio acima de 100 tem benefício maior que o risco de sangramento, para indivíduos com CAC=0 o benefício é sempre menor que o risco. No grupo intermediário, entre 1 – 99 o benefício é incerto.

O racional do estudo é interessante pois sabemos que o risco de sangramento e do benefício cardiovascular são associados a fatores similares como idade ou insuficiência renal. O CAC é um fator claramente associado ao risco cardiovascular, entretanto, é independente do risco de sangramento. Por isso, é um fator que pode levar a esta discriminação ilustrada na presente análise.

O estudo é interessante e seus resultados podem ser aplicados de forma seletiva em pacientes que o clínico tem dúvida sobre o benefício do uso de AAS. No entanto, vale destacar que este não é um estudo randomizado, e podem existir limitações deste tipo de modelagem. É particularmente importante considerar cuidadosamente o risco de sangramento antes da decisão de uso do AAS.

Referência

1. Cainzos-Achirica M, Miedema MD, McEvoy JW, et al. Coronary Artery Calcium for Personalized Allocation of Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease in 2019: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2020.

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