Cuidar da saúde bucal é um dos fatores essenciais na prevenção da enfermidade, que pode ter consequências sérias a vida do paciente com doença valvar

O descuido com a saúde bucal pode ocasionar muito mais do que inflamações locais ou prejuízos na estética dentária. Também configura uma porta aberta para doenças periodontais e para o desenvolvimento de patologias sistêmicas, que podem ser muito graves, ainda mais se a pessoa possuir uma doença cardiovascular valvar. Entre elas, destaca- se a endocardite infecciosa.

A doença se instala quando bactérias causadoras de cáries, gengivite e periodontite (inflamação dos ligamentos e ossos que dão suporte aos dentes), como os estreptococos, penetram na corrente sanguínea, sendo levadas até uma válvula do coração (mitral, aórtica, cúspide e até pulmonar, em alguns casos), ou a outra área danificada do endocárdio, onde se fixam. No local, esses micro-organismos patogênicos se multiplicam e surgem “vegetações” – estruturas constituídas por restos celulares, plaquetas, fibrina (proteína ligada à coagulação do sangue) e bactérias –, que podem destruir a válvula e comprometer o funcionamento do coração, que passa a ter grande dificuldade para bombear o sangue, um sinal indicativo de insuficiência cardíaca.

“Com a evolução do quadro e sem o tratamento específico, a destruição dos tecidos progride e coágulos infectados, chamados êmbolos sépticos, podem soltar-se. Arrastados pela corrente sanguínea, eles se espalham pelo organismo e alcançam órgãos, como o cérebro, os rins e os pulmões, por exemplo, aumentando o risco de acidente vascular cerebral (AVC), embolia pulmonar e insuficiência renal aguda, complicações graves e muitas vezes fatais da doença”, explica, Flavio Tarasoutchi, diretor da Unidade de Valvopatias do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), ex-diretor científico do Grupo de Estudos de Valvopatias (GEVAL) e coordenador das Diretrizes de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

A infecção é incomum em pessoas com o coração saudável. O risco de manifestar a doença é maior naquelas com cardiopatias congênitas ou adquiridas, portadoras de próteses valvares ou marcapassos.

“É uma associação de fatores para o desenvolvimento da endocardite infecciosa. O paciente precisa ter a saúde bucal não adequada, o que acontece com uma certa frequência em nosso país, ter doenças valvares habituas (como, por exemplo, estenose aórtica degenerativa e febre reumática). A doença está sempre associada a uma bacteremia que o sistema imunológico não conseguiu debelar. Na maior parte das vezes, porém, os agentes infectantes conseguem penetrar na corrente sanguínea valendo-se de uma pequena lesão na boca da qual o portador pode nem se dar conta no dia a dia”, destaca Tarasoutchi.

Segundo dados do Incor, divulgados em 2019, cerca de 45% das doenças cardíacas e 36% das mortes por problemas cardíacos têm origem na cavidade bucal. A falta de tratamento adequado, pode ter consequências sérias que colocam a vida do paciente em risco.

O cardiologista ainda revela que 50% dos casos de endocardite infecciosa em pacientes com doenças valvares, no Brasil, têm como causa principal os estrepitocos, um tipo de bactéria presente na cavidade bucal. No mundo, esse número não é muito diferente, daí a importância de se ter uma boa saúde bucal.

“É só lembrar que todos os procedimentos dentários – desde os mais simples e rotineiros, como escovar os dentes e passar o fio dental, até os mais invasivos, que pressupõem cirurgia, tratamento de canal ou extração – podem provocar pequenos ferimentos nas gengivas que, assim como a cárie, servem de porta de entrada para os diferentes tipos de bactérias que habitam naturalmente a cavidade bucal. Uma vez instaladas em áreas danificadas do endocárdio, elas se multiplicam e formam vegetações, que dão continuidade ao processo infeccioso”, conta Tarasoutchi.

Da mesma forma, amigdalites e faringites, algumas bactérias presentes no aparelho gastrointestinal, cirurgias que envolvem o trato urinário, assim como o uso de cateteres intravenosos, do broncoscópio rígido para a realização de exames nas vias respiratórias e de instrumentos para colonoscopia podem facilitar a entrada de micro-organismos que contaminam o sangue. O mesmo pode-se dizer das agulhas utilizadas nas tatuagens e colocação de piercings e no consumo de drogas injetáveis.

Sintomas e tratamentos

Muitos dos sintomas da endocardite infecciosa são semelhantes aos de outras doenças. A intensidade e frequência podem variar de um doente para outro: febre alta e persistente; calafrios e suores noturnos (indicativos da bacteremia); inchaço nos pés, pernas e abdômen; fadiga intensa; dor nos músculos, nas articulações e no peito; perda de peso e inapetência. O aparecimento de um sopro cardíaco novo ou a alteração no som de um sopro já instalado também podem ser indicativos da doença em pacientes com problemas nas válvulas cardíacas.

O diagnóstico, segundo Tarasoutchi, baseia-se no exame físico, no levantamento da história clínica e na avaliação dos sintomas que o doente apresenta. Ele chama a atenção para que o médico esteja alerta em caso de febre persistente em um paciente com doença valvar para lembrar da possibilidade de endocardite infecciosa para tratar o mais precoce possível. O objetivo maior é evitar complicações da doença, que podem ter consequências irreparáveis.

A recomendação é que o tratamento da doença comece tão logo surja a suspeita da infecção. Ele deve ser realizado em ambiente hospitalar, uma vez que exige a indicação de doses altas de antibióticos por via endovenosa durante 30 a 42 dias.

Quando não for possível controlar a infecção a tempo de evitar danos às válvulas, a cirurgia pode ser um recurso para corrigir o defeito e melhorar a função cardíaca.

A prevenção ainda é a melhor opção. Flavio Tarasoutchi explica que durante bastante tempo, todos ou pacientes na linha de risco para desenvolver a endocardite infecciosa recebiam a indicação de tomar antibióticos como medida preventiva antes de qualquer procedimento dentário, gastrointestinal ou urológico.

A Atualização das Diretrizes de Valvopatias, realizada pela SBC e publicada em outubro de 2020 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC Cardiol), traz que estudos recentes mostraram haver bacteremias espontâneas, de origem especialmente dentária e gengival, em situações do dia a dia, como escovação de dentes, uso de fio dental e de palito de dentes e mesmo na mastigação de refeição. Desse modo, a carga de infecção espontânea, não determinada por intervenção odontológica, seria maior que a determinada por tratamentos dentários.

A American Heart Association também traz que a possibilidade dos riscos de antibioticoterapia preventiva podem ser maiores que os benefícios que as medidas preventivas podem proporcionar.

“Por este motivo, mais importante que a profilaxia antes de procedimentos dentários é a manutenção de ótima saúde bucal em valvopatas. Aqueles com boa saúde bucal têm menor possibilidade de bacteremia em atividades cotidianas. Assim devemos focar mais na prevenção não farmacológica que na profilaxia farmacológica”, afirma Tarasoutchi.

Fazem parte da prevenção não farmacológica da endocardite infecciosa em valvopatas: reforçar a necessidade de se manter uma ótima saúde bucal (boa escovação dos dentes, diminuição da ingestão de açúcares, não fumar), estar atento a sangramentos e gengivas avermelhadas, aumentar a frequência das consultas odontológicas, de duas (recomendação para a população em geral) para quatro vezes ao ano e evitar procedimentos de arte corporal invasiva, como o implante de piercings e tatuagens.

Atualmente, a indicação de antibióticos preventivos para a doença fica reservada para pacientes com valvopatia moderada a importante, seja de etiologia reumática, degenerativa, ou portador de prótese valvar, apenas antes de procedimentos dentários, gastrointestinais e geniturinários.