Revisor: Julio Marchini

Fundamentação: apesar de avanços no manejo da parada cardiorrespiratória (PCR) extrahospitalar o desfecho é predominantemente ruim. A causa mais frequente de parada cardíaca é a doença isquêmica coronariana. Recomenda-se a realização de cateterismo coronariano quando há infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST (IAMCST) após a PCR mas para os demais pacientes sem supradesnivelamento a evidência não é clara. O estudo COACT testou a hipótese que pacientes com PCR revertida com sucesso na ausência de IAMCST têm benefício de cateterismo coronariano de emergência.

Metodologia: o estudo inclui pacientes com PCR extrahospitalar com ritmo inicial chocável e inconscientes após retorno à circulação espontânea. Foram excluídos os pacientes com IAMCST, instabilidade hemodinâmica não responsiva à terapia médica em 3 minutos, causa não coronariana óbvia e insuficiência renal grave conhecida. Os critérios eram verificados no departamento de emergência e randomizados 1:1 para estratégia imediata ou tardia. Na estratégia imediata o alvo era angiografia coronariana em duas horas. Na estratégia tardia a angiografia foi realizada após recuperação neurológica; mas poderia realizar antes se houvesse outras indicações de angiografia (como choque cardiogênico, arritmias ameaçadoras de vida ou isquemia recorrente). O desfecho principal do estudo foi sobrevivência em 90 dias e os desfechos secundário incluem sobrevivência sem acometimento cerebral.

Principais Resultados: o estudo incluiu 538 pacientes principalmente homens (76-81% da amostra) de 65±12 anos de idade em média. A hipertensão estava presente em 47-48% da amostra, diabetes em 16-20%, tabagismo 20-26% e coronariopatia prévia em 36%. No grupo de angiografia imediata 97,1% dos pacientes foi submetido ao procedimento, enquanto que 64,9% dos pacientes no grupo de angiografia tardia. A angiografia tardia ocorreu em média 5 dias após a PCR. Não houve diferença do desfecho primário com 64,5% de sobrevivência no grupo de angiografia imediata e 67,2% no grupo de angiografia tardia (Razão de Risco de 0,89 com IC 95% de 0,62-1,27).

Conclusão: não houve corroboração de estudos observacionais prévios mostrando benefício de angiografia imediata em pacientes sem IAMCST. Uma explicação para a diferença dos resultados é o que os estudos observacionais poderiam ter um viés de seleção, favorecendo os pacientes que já tinham prognóstico melhor. Mas outra explicação é uma diferença entre as populações de pacientes. Apesar de 64% dos pacientes terem aterosclerose, apenas 5% tinham oclusões trombóticas. Outra explicação ainda é que a maioria dos não sobreviventes, morreu de complicações neurológicas após a PCR. A generalização dos resultados do estudo é dificultada por outra característica do estudo. O estudo relata 76% a 79% de paradas cardíacas testemunhadas e ainda uma média de dois minutos entre PCR e início de BLS. Em nossa realidade com maiores tempos até o atendimento da PCR e menor porcentagem de PCR testemunhadas, o resultado poderia ser outro.

Impacto Clínico na Opinião do Revisor: em 2015 o algoritmo para realização de angiografia coronariana de emergência em pacientes comatosos após uma PCR era de casos com supradesnivelamento de segmento ST e a ausência de (ou poucos) fatores desfavoráveis*. Já para os pacientes sem supradesnivelamento de segmento ST, a angiografia coronariana indicada era precoce, desde que houvesse ausência ou presença de poucos fatores desfavoráveis. Em vista do estudo COACT, em pacientes sem supradesnivelamento de segmento ST que foram rapidamente atendidos e submetidos a BLS, a angiografia pode ser adiada até 05 dias sem alteração de desfecho.

*No algoritmo de 2015, são definidos os pacientes desfavoráveis como: parada não testemunhada, ritmo inicial não FV, período sem compressões, mais de 30 minutos para retorno à circulação espontânea, pH<7,2, lactato >7, idade > 85, insuficiência renal terminal e parada por causas não cardíacas.)

Referências:

1. Lemkes J.S., et cols. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. NEJM 2019
2. Rab T. et cols. A Treatment Algorithm for Emergent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient. JACC 2015.

#sindrome_coronariana_aguda