• Gustavo Martins P. Alves - Cardiologista Intervencionista pelo InCor-HC USP / Hospital Samer Resende-Rj

Pergunta:

Qual a incidência e fatores de risco associados a ocorrência de AVC em pacientes em tratamento de endocardite infecciosa após TAVI?

Até o presente momento conhecemos muito pouco a respeito do manejo e complicações relacionadas à Endocardite infeciosa (EI) após implante válvula aórtica transcateter (TAVI), uma complicação rara, porém de extrema gravidade. Devido esta escassez de dados relacionados à EI após TAVI, na prática clínica atual extrapolamos evidências de estudos que avaliaram EI após troca valvar cirúrgica, no entanto, nem sempre é possível aplicar os mesmo conceitos nos casos de EI após TAVI, uma vez que se trata de pacientes com perfil de maior complexidade e exibem múltiplas comorbidades. Lançando luz sobre o tema foi publicado recentemente no JACC um estudo desenhado com intuito de avaliar a incidência, fatores de riscos, características clínicas, manejo e desfechos de pacientes com EI definida após TAVI que cursaram com acidente vascular cerebral (AVC) na hospitalização index.1

Estudo multicêntrico, com análise retrospectiva de dados obtidos do registro The Infectious Endocarditis After TAVR International Registry, que incluiu pacientes com EI definida de acordo com os critérios de Duke modificado após TAVI realizadas em 59 centros de 11 países na Europa, América do Norte e América do Sul, incluindo 9 centros do Brasil, entre junho de 2005 e novembro de 2020. De 40.183 pacientes avaliados foram incluídos 569, divididos em 2 grupos. 1- pacientes que apresentaram AVC durante internação por EI (AVC-EI: 57); 2-pacientes que não cursaram com AVC durante internação para tratamento da EI (sem AVC: 512). AVC foi definido como um episódio agudo de disfunção neurológica focal ou global causada por lesão cerebral, medular ou vascular da retina resultando em hemorragia ou infarto. O risco de mortalidade peri-operatória foi avaliado pelo Euro-Score logístico. O tipo da prótese foi divida em dois grupos (balão expansível e auto-expansível). Eventos clínicos foram definidos de acordo com os critérios VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2). Bacteremia persistente foi definida como hemocultura positiva a despeito de antibioticoterapia por mais de 7 dias. EI aguda foi definida quando ocorreu dentro de 30 dias após a TAVI; EI tardia definida após 1 ano do implante da prótese.

A taxa de incidência de AVC durante o período de hospitalização por EI após TAVI foi de 10% (57). As características de base foram semelhantes entre os grupos. Em relação as características do procedimento (TAVI), os pacientes do grupo AVC-EI foram mais frequentemente submetidos a anestesia geral e intubação orotraqueal (p=0,023), e exibiram menor taxa de uso do acesso transfemural (p=0,022). Não houve diferença entre os grupos em relação ao tipo de válvula utilizada (p=0,08), porém houve uma tendência de maior taxa de AVC nos pacientes que receberam próteses balão expansível. As taxas de complicações peri-procedimento foram semelhantes entre os grupos, com exceção da incidência de AVC que foi maior no grupo AVC-EI (15,8% x 3,3%, IC 95%: 2,9 - 22,1; p < 0.001). Enquanto o tempo médio entre a realização da TAVI e o diagnóstico de EI foi semelhante entre os grupos, houve uma maior taxa de EI aguda no grupo AVC-EI (26,3% x 15,6%; IC 95%: 1,2 - 22,5; p = 0.04). Febre foi o sintoma mais comum em ambos os grupos. Pacientes do grupo AVC-EI exibiram maiores taxas de sintomas neurológicos e sinais de embolia sistêmica na admissão (p < 0.001), além de apresentarem vegetações maiores (12 mm [10 -18 mm] x 10 mm [6 - 15 mm]; p = 0.003). A incidência de complicação peri-anular foi semelhante entre os grupos. Acometimento isolado da prótese da TAVI foi o achado mais comum, porém o envolvimento valvar mitral foi mais prevalente nos pacientes que apresentaram AVC relacionado a EI (24,7% x 14,1%; IC 95%: 1,1 - 22.1; p = 0.036). Não houve diferença em relação o microrganismo causador da EI, no entanto os pacientes do grupo AVC-EI tiveram maior proporção de infecção por Staphilococcus aureus meticilino resistente (p=0.028). O grupo AVC-Ei exibiu maior incidência de Insuficiência renal aguda (p=0,008), embolização sistêmica (p<0,001) e bacteremia persistente (p=0,030). Os preditores associados a AVC durante episódio de EI após TAVI foram AVC prévio (p=0,004), regurgitação aórtica residual > moderada após TAVI (p=0,048), prótese balão expansível (p=0,039), EI aguda (p=0,003) e vegetação > 8mm (p<0,001). A taxa de AVC nos pacientes que apresentavam 1 fator de risco foi de 6.1% (IC 95%: 3,7% - 9,9%) , enquanto pacientes com 4 destes fatores de risco foi 10 vezes maior (60% , IC 95%: 23,1% - 88,2%). A grande maioria dos pacientes foram tratados com antibiótico apenas (80%). A abordagem cirúrgica durante episódio de EI não foi associada a melhora de desfecho (mortalidade intra-hospitalar; p=0,446). A mortalidade intra-hospitalar foi de 31,8% (178), sendo maior entre os pacientes com AVC relacionado a EI (54,4% x 28,7%; IC 95%: 12,2 - 39,2; p < 0.001). A média de seguimento após alta hospitalar foi de 14,6 meses. Mortalidade por todas as causa em 1 ano foi maior no grupo AVC-EI (p < 0.001). Os preditores relacionados a mortalidade em 1 ano de pacientes que apresentaram AVC relacionado a EI foram insuficiência cardíaca na admissão (p=0,041), infecção por germe hospitalar (p=0,036) e bacteremia persistente à despeito de antibioticoterapia adequada (p=0,038).

Este é o primeiro estudo que avaliou pacientes que apresentaram AVC como complicação de EI após TAVI em uma coorte multicêntrica, com critérios bem definidos contemplando a incidência, fatores de risco e prognóstico.

As principais conclusões do estudo foram: 1- incidência de AVC durante internação por EI após TAVI foi de 10%. 2- Os fatores de risco associados à ocorrência de AVC nesta população são: AVC prévio, regurgitação aórtica residual > moderada após TAVI, válvula balão expansível, EI aguda e vegetações > 8mm. 3- A ausência destes fatores determinou um baixo risco de AVC (3,1%), enquanto a presença de 4 destes fatores determinou um elevado risco de AVC durante internação por EI (60%). 4- A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 31,8%, porém o prognóstico em pacientes que apresentaram AVC é ainda pior, com mortalidade intra-hospitalar e em 12 meses elevada (54% e 66% respectivamente). 5- Abordagem cirúrgica não resultou em melhora do desfecho clínico nesta população.

Tais resultados demonstram uma taxa de AVC significativamente menor em comparação a estudos prévios de EI após troca valvar cirúrgica com prótese biológica, porém concordante com outros registros de EI após TAVI que demostraram incidência de AVC < 10%.2,3,4 Uma provável explicação para tal achado pode estar no fato de que um numero alto de pacientes apresentaram vegetação a nível das hastes do stent valvar (sem envolvimento do folheto) e desta forma menos propenso a embolização.

Outro dado interessante foi o fato de pacientes submetidos a TAVI com próteses balão expansível serem mais suscetíveis a esta complicação; que pode ser explicado pelo design da prótese que possui hastes mais próximas dos folhetos valvares com maior risco de embolização da vegetação.

Estudos prévios de EI em valva nativa e/ou próteses biológicas cirúrgicas demonstram taxa de abordagem cirúrgica associado à antibioticoterapia em 50% dos casos, sendo o AVC como complicação da EI uma das principais indicações de tratamento cirúrgico nas recomendações das atuais diretrizes.2,5,6 Os resultados deste estudo conflitam com estas evidências demonstrando uma baixa taxa de abordagem cirúrgica (25%), que não impactou em melhora do desfecho clínico; nos levando a crer que não seria interessante extrapolar as indicações de cirurgia para esta população específica (pós TAVI). Estudos futuros contemplando uma abordagem cirúrgica precoce em pacientes com fatores de risco para AVC durante tratamento de EI após TAVI poderão definir quais pacientes se beneficiariam do tratamento cirúrgico.

Em síntese pacientes submetidos a TAVI que apresentem os fatores de risco descritos no estudo devem ser considerados para uma abordagem mais precoce e proativa quando houver suspeita de EI, visto se tratar de complicação com alto impacto prognóstico.

Referências:

1. David del Val , Mohamed Abdel-Wahab , Norman Mangner, et al. Stroke Complicating Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (18) 2276–2287.
2. Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 2007;297:1354–61.
3. Mentias A, Girotra S, Desai MY, et al. Incidence, Predictors, and outcomes of endocarditis after transcatheter aortic valve replacement in the United States. J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:1973–82.
4. Bjursten H, Rasmussen M, Nozohoor S, et al. Infective endocarditis after transcatheter aortic valve implantation: a nationwide study. Eur Heart J 2019;40:3263–9.
5. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimi- crobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1435–86.
6. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075–128.

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