• Luciano F. Drager - Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da FMUSP; - Diretor da Unidade de Hipertensão, Divisão de Nefrologia, Hospital das Clínicas FMUSP; - Médico Assistente da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração (InCor).

Fundamentação: Como já amplamente divulgado, a Diretriz de 2017 (publicada em 2018)1 do American College of Cardiology (ACC) e o American Heart Association (AHA) causou polêmica e muita discussão ao mudar não somente a definição da hipertensão arterial sistêmica (HAS) mas também nas metas pressóricas. Não há dúvidas que esta mudança foi muito influenciada pelos resultados pelo estudo SPRINT publicado em 2015,2 onde quase 10 mil pacientes de alto risco cardiovascular foram randomizados para uma meta padrão da pressão arterial sistólica, PAS (<140mmHg) ou mais agressiva (<120mmHg).2 Ao final do seguimento de 3,26 anos (o estudo foi interrompido precocemente), houve uma redução de 25% na taxa de eventos compostos e de 27% na mortalidade por todas as causas favorecendo a meta intensiva. Por mais que este estudo seja de extrema relevância e muito bem conduzido, não há como negar que houve uma extrapolação destes achados para guiar a Diretriz Americana para toda uma gama de pacientes não contemplados no SPRINT: por exemplo, pacientes hipertensos com menor risco cardiovascular, pacientes diabéticos e pacientes com acidente vascular prévio.2 Mais ainda, a limiar da pressão arterial diastólica, PAD, não foi contemplado, o que colocar o novo limiar proposto de <80 mmHg totalmente baseado na opinião de especialistas. Dentro deste contexto, está foi a fundamentação para desenvolver este estudo3 que teve como objetivo não só comparar a prevalência da HAS diastólica isolada (HASDI) nos Estados Unidos de acordo com as definições das Diretrizes de 2017 com aquelas de 2003 (conhecido como JNC7)4 e caracterizar de estas diferentes classificações impactaram em desfechos.

Metodologia: Inicialmente foi realizada uma análise transversal com dados da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) no período de 2013-2016 e análises longitudinais do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) com dados basais colhidos em 1990-1992 e seguimento até 31 de dezembro de 2017. Posteriorment, os resultados longitudinais foram validados em 2 coortes externas: (1) o NHANES III (1988-1994) e NHANES 1999-2014 e (2) a coorte the Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II cohort (linha de base 1989).

Principais Resultados: A população do estudo incluiu 9590 adultos do NHANES e 8703 adultos do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). A prevalência estimada de HASDI no NHANES foi de 6,5% na definição da diretriz de 2017 e de 1,3% na definição de 2003 (diferença absoluta, 5,2% [IC 95%, 4,7% -5,7%]). Entre os classificados como portadores de HASDI pela diretriz de 2017, estimou-se que 0,6% (IC 95%, 0,5% -0,6%) apresentava indicação para terapia anti-hipertensiva (não formalmente recomendada pela Diretriz de 2003). Comparado com os participantes normotensos da coorte do ARIC, os autores observaram que a HASDI pela definição de 2017 não foi significativamente associado com maior incidência de: 1) doença cardiovascular aterosclerótica (n=1386 eventos encontrados; acompanhamento médio= 25,2 anos; hazard ratio [HR], 1,06 [IC 95%, 0,89-1,26]); 2) insuficiência cardíaca (IC) (n=1396 eventos; HR, 0,91 [IC 95%, 0,76-1,09]) ou 3) doença renal crônica (DRC) (n=2433 eventos; HR, 0,98 [IC 95%, 0,65-1,11]). Os resultados também foram neutros para mortalidade cardiovascular nas 2 coortes externas.

Conclusões: Nesta análise de adultos americanos, a prevalência estimada de HASDI foi mais comum quando definido pela Diretriz da ACC/AHA 2017 em comparação com a Diretriz JNC7. No entanto, a nova classificação da HASDI não foi significativamente associada ao aumento do risco de desfechos cardiovasculares.

Impacto Clínico: A principal lição deste estudo é realmente reforçar a importância de termos dados de boa qualidade seguindo a hierarquia da evidência científica para respaldar uma determinada conduta. Neste contexto, uma mera opinião de especialistas (termo este que difere claramente da experiência de um médico na condução de um caso clínico) pode não ser a melhor decisão para uma conduta de impacto populacional. Embora pareça uma mera troca de números, a definição de critérios do que é ou não HAS pode envolver milhões de novos diagnósticos e consequentemente um aumento expressivo nos gastos e demandas no sistema de saúde. Se isto estiver sendo respaldado por redução do risco cardiovascular, obviamente esta conduta tem justificativa e importância inquestionável. De outra forma, a futilidade bem como o impacto econômico e social não devem ser menosprezados. É importante notar que as populações das coortes envolvidas não eram somente de pessoas de alto risco como foi estudado no SPRINT – pela característica, a gama de pacientes de baixo, médio e alto risco era representativa e isto reforça a necessidade de não extrapolar resultados (mesmo que de alta qualidade científica) de uma população para outra.

Como limitação do estudo obviamente é importante reportar que o caráter observacional limita conclusões definitivas já que fatores residuais podem parcialmente explicar os achados. Por outro lado, este estudo reforça a necessidade de estudos com olhar na PAD. Embora a PAS tenha maior impacto prognóstico, a PAD também está associada com aumento do risco cardiovascular.5 Embora isto agregue complexidade aos estudos randomizados futuros, é assim que precisaremos trilhar se quisermos respostas definitivas nesta área.

Referências Bibliográficas:

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):e13-e115. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e140-e144.
2. SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103-16.
3. McEvoy JW, Daya N, Rahman F, Hoogeveen RC, Blumenthal RS, Shah AM, Ballantyne CM, Coresh J, Selvin E. Association of Isolated Diastolic Hypertension as Defined by the 2017 ACC/AHA Blood Pressure Guideline With Incident Cardiovascular Outcomes. JAMA. 2020 Jan 28;323(4):329-338. doi: 10.1001/jama.2019.21402.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52.
5. Flint AC, Conell C, Ren X, Banki NM, Chan SL, Rao VA, Melles RB, Bhatt DL. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2019 Jul 18;381(3):243-251. doi: 10.1056/NEJMoa1803180.

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