• Fernando Luiz de Melo Bernardi - Cardiologista Intervencionista e Doutorando em Cardiologia pelo Instituto do Coração de São Paulo (INCOR-FMUSP); Cardiologista Intervencionista do Hospital Regional do Oeste, Chapecó, SC

Pergunta:

Qual o melhor antiagregante plaquetário para manutenção crônica após o período de DAPT em pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea?

É bem sabido que a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é um dos pilares fundamentais do sucesso das intervenções coronarianas percutâneas (ICP) com implante de stent. No caso da intervenção em pacientes com doença coronariana crônica ou estável, a combinação de Aspirina e Clopidogrel é a opção de escolha por um período de 6 a 12 meses conforme as diretrizes atuais. Após este período de DAPT, recomenda-se que um destes agentes em monoterapia deve ser mantido ad eternum. Classicamente a Aspirina sempre foi o agente de escolha para a manutenção crônica, no entanto, existem autores que advogam um potencial benefício do Clopidogrel nesse cenário. No mês passado um grande ensaio clínico conduzido na Coréia do Sul foi publicado no The Lancet abordando este tópico, o estudo HOST-EXAM(1).

O HOST-EXAM teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança do Clopidogrel vs. Aspirina monoterapia em indivíduos submetidos a ICP com stents farmacológicos e que já haviam passado sem eventos adversos pelo período inicial de DAPT (12 ± 6 meses). No total, 5.438 indivíduos foram randomizados 1:1 de forma open-label (2.710 para receber Clopidogrel monoterapia e 2.728 para receber Aspirina monoterapia) com um seguimento de 24 meses. A idade média da população do estudo foi de 63,5 anos, com participação de 25% de mulheres. Importante frisar que este foi um estudo multicêntrico, porém apenas com participação de centros asiáticos.

A ocorrência de evento primário de morte por todas as causas, IAM, AVC, readmissão por síndrome coronariana aguda e sangramento maior foi de 5,7% no grupo Clopidogrel vs. 7,7% no grupo Aspirina (hazard ratio 0,73; IC95% de 0,59 – 0,90; P=0,003). Quando analisado isoladamente os componentes do desfecho primário, observou-se as seguintes taxas de eventos entre o grupo Clopidogrel e Aspirina, respectivamente: i) morte por todas as causas (1,9% vs. 1,3%; P=0,1); ii) IAM não fatal (0,7% vs. 1,0%; P=0,15); iii) AVC (0,7% vs. 1,0%; P=0,002); iv) readmissão por síndrome coronariana aguda (2,5% vs. 4,1%; P=0,001). Quanto ao desfecho secundário composto que avaliou as taxas combinadas de morte cardiovascular, IAM não fatal, AVC, readmissão por síndrome coronariana aguda ou trombose definitiva/provável de stent, a monoterapia com Clopidogrel também se mostrou superior à Aspirina (3,7% vs 5,5%; hazard ratio 0,68; IC95% 0,52 – 0,87). Assim, os autores concluíram que a monoterapia com Clopidogrel, durante o período crônico de tratamento de manutenção após ICP com stent farmacológico, é superior em comparação a monoterapia com Aspirina quanto a prevenção de eventos clínicos futuros.

O estudo HOST-EXAM é um estudo que merece ser aplaudido pela sua clareza metodológica e pragmatismo. É o exemplo de estudo que traz uma informação muito transparente e útil para a prática clínica do cardiologista: o Clopidogrel monoterapia é superior à Aspirina na fase de manutenção terapêutica antiplaquetária após o período inicial de DAPT em indivíduos submetidos a ICP com stents farmacológicos. Apesar da sua robustez metodológica, a principal limitação do estudo é o fato de que apenas pacientes asiáticos foram incluídos, o que, de certa forma, limita um pouco a sua validação externa para as populações ocidentais.

Outro ponto importante a ser discutido é que o estudo não realizou genotipagem para identificar pacientes portadores de perda de função da enzima CYP2C19 do citocromo P450, causadora de resposta antiplaquetária reduzida ao uso do Clopidogrel. Sabe-se que até 25% da população é portadora de tal polimorfismo, sendo esta prevalência ainda maior em asiáticos. Portanto, estima-se que pelo menos 25-30% dos pacientes que foram randomizados para o braço da monoterapia com Clopidogrel não deveriam estar efetivamente recebendo uma terapia antiplaquetária adequada. Mesmo assim, o braço Clopidogrel foi superior. Isso nos faz hipotetizar que, caso fossem incluídos apenas pacientes respondedores ao Clopidogrel, essa superioridade pudesse ser ainda maior. Evidentemente, apenas através de um estudo apropriado poderemos tirar tal conclusão. De qualquer forma, é bastante reconfortante para que passemos a aderir a essa prática o fato que tal resultado positivo do Clopidogrel foi obtido mesmo numa população asiática geral.

Referência:

1. Koo B-K, Kang J, Park KW, Rhee T-M, Yang H-M, Won K-B, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 May;

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