Revisor:

• Fernando Luiz de Melo Bernardi

Fundamento: A terapia antitrombótica recomendada em pacientes submetidos ao implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é a dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel por 3 a 6 meses. No entanto, até 30% dos pacientes candidatos a TAVI apresentam alguma outra indicação para uso de anticoagulantes orais (ACO), como por exemplo fibrilação atrial crônica. Nesta situação, a estratégia antitrombótica ideal ainda não é bem definida.

Alguns autores sugerem a utilização de um ACO em monoterapia enquanto outros recomendam a associação de um antiagregante plaquetária por um período inicial. Sabe-se, porém, que os pacientes de TAVI fazem parte de uma população de alto risco de eventos hemorrágicos, principalmente quando fazem uso de terapias antitrombóticas combinadas. Com o objetivo de responder esta questão, o braço B do estudo POPULAR comparou duas estratégias antitrombóticas em paciente com estenose aórtica grave submetidos a TAVI e que já apresentavam alguma outra indicação de uso de ACO. Metodologia: Ensaio clínico multicêntrico de intenção de tratar que randomizou (1:1) pacientes que já faziam uso de ACO e com estenose aórtica grave com indicação de TAVI em dois grupos: um grupo que manteve apenas o uso do ACO e o outro grupo onde foi associado Clopidogrel por 3 meses após o procedimento.

Quanto ao tipo de ACO, o protocolo do estudo recomendava manter a medicação que o paciente já vinha em uso. A suspensão ou não do ACO durante a internação e durante o procedimento ficou a critério da equipe médica responsável por cada paciente. No grupo que recebeu Clopidogrel o protocolo recomendava um ataque de 300mg no dia anterior ou no mesmo dia da TAVI, seguido por 75mg ao dia por 3 meses. O principal critério de exclusão do estudo foi pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea com stent farmacológico 3 meses antes da TAVI ou com stent não farmacológico 1 mês antes do procedimento.

Os desfechos primários foram a taxa de todos os sangramentos e a taxa de sangramentos não relacionados ao procedimento em 12 meses. Importante mencionar que os sangramentos relacionados ao procedimento foram definidos como sangramentos graves tipo 4 da classificação de BARC, portanto os eventos hemorrágicos associados ao acesso vascular da TAVI não se enquadravam como sangramentos relacionados ao procedimento.

Os desfechos secundários principais foram um composto de morte cardiovascular, sangramento não relacionado ao procedimento, AVC ou IAM em 12 meses (desfecho secundário 1), e um composto de morte cardiovascular, AVC isquêmico ou IAM em 12 meses (desfecho secundário 2). Ambos desfechos secundários compostos testados para não inferioridade com uma margem de 7,5 pontos percentuais e para superioridade. Resultados: Na análise final 157 pacientes foram elegíveis para o grupo de monoterapia com ACO e 156 pacientes para o grupo Clopidogrel associado a ACO. Em 95,3% dos pacientes a indicação prévia de utilização de ACO foi a história de fibrilação atrial. A taxa de sangramentos foi 21,7% e 34,6% nos grupos de ACO monoterapia e ACO + Clopidogrel, respectivamente (RR: 0,63; IC95% 0,43 a 0,90 com p=0,01), sendo que a maioria dos eventos foram relacionados ao acesso arterial da TAVI. As taxas de sangramentos não relacionados ao procedimento foram de 21,7% e 34%, respectivamente (RR:0,64, IC95% 0,44 a 0,92, p=0,02).

A maioria dos eventos hemorrágicos ocorreram no primeiro mês pós TAVI e foram classificados como sangramentos menores. Evento do desfecho secundário 1 ocorreu em 31,2% dos pacientes do grupo monoterapia e 45,5% no grupo da terapia combinada (diferença de -14,3 pontos percentuais; IC95% para não inferioridade de -25,0 a -3,6, com um RR:0,69; IC95% para superioridade de 0,51 a 0,92). Quando incidência de eventos do desfecho secundário 2, observou-se uma taxa de 13,4% e 17,3% nos grupos monoterapia e terapia combinada, respectivamente (diferença -3,9 pontos percentuais, IC95% para não inferioridade de -11,9 a 4,0; RR:0,77 com IC95% para superioridade de 0,46 a 1,31).

Conclusão: Em pacientes submetidos a TAVI já em uso de ACO, a incidência de eventos hemorrágicos em 1 ano foi menor nos pacientes que receberam ACO em monoterapia do que em paciente que receberam terapia combinada de ACO mais Clopidogrel por 3 meses. Comentários: Os pacientes de TAVI fazem parte de uma população de alto risco tanto para eventos isquêmicos (relacionados ou não à bioprótese transcateter) quanto para eventos hemorrágicos, pois são indivíduos idosos e geralmente com comorbidades. A escolha da terapia antitrombótico em pacientes submetidos a TAVI ainda é um assunto de grande discussão na literatura, sendo observado uma grande variação na prática clínica entre diferentes centros do mundo(1). Hoje existem inúmeras possibilidades terapêuticas com os diversos agentes antiplaquetários e anticoagulantes disponíveis no mercado, sendo um verdadeiro quebra cabeça para a comunidade científica equacionar a melhor combinação de riscos trombóticos e hemorrágicos.

O presente estudo apresentado no congresso virtual do ACC 2020 e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine (2) é mais uma peça de evidência nesse quebra cabeça. O estudo demonstrou que em indivíduos já com uma indicação de ACO (basicamente pacientes com fibrilação atrial) que vão para TAVI, uma estratégia de se manter o ACO em monoterapia reduziu consideravelmente a incidência de sangramentos em relação a uma estratégia de se associar Clopidogrel por 3 meses, sem haver um aumento de eventos isquêmicos. Esses resultados são de bastante utilidade na nossa prática clínica uma vez que esta é uma situação muito frequente, onde até 30% dos pacientes idosos com estenose aórtica grave apresentam alguma indicação clínica de uso crônico de ACO.

No entanto, é importante apontar que em 75% dos pacientes randomizados no estudo, o ACO administrado foi a Varfarina. Fica a questão em aberto se os resultados podem ser extrapolados para os anticoagulantes orais diretos (DOACs), considerando que hoje esses são os agentes de primeira linha nos pacientes idosos com fibrilação atrial. Importante lembrar que recentemente o estudo GALILEO demonstrou maiores eventos tromboembólicos e maior taxa de sangramentos com a Rivaroxabana (10mg ao dia associado ao AAS) ao invés da dupla antiagregação com AAS e Clopidogrel em pacientes submetidos a TAVI sem uma indicação prévia estabelecida de uso de ACO(3).

Estudos maiores estão em andamento e serão fundamentais para definir a melhor terapia antitrombótica para os pacientes de TAVI.

Referencias:

1. Cerrato E, Nombela-Franco L, Nazif TM, Eltchaninoff H, Søndergaard L, Ribeiro HB, et al. Evaluation of current practices in transcatheter aortic valve implantation: The WRITTEN (WoRldwIde TAVI ExperieNce) survey. Int J Cardiol. 2017;228:640–7.
2. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2020 Mar 29;NEJMoa1915152.
3. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):120–9.

#valvulopatias