• André Zimerman - Médico Internista e Residente de Cardiologia no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA);

Fundamentação: Tromboses venosas e arteriais são frequentes em pacientes com Covid-19, mas ainda não sabemos como preveni-las. Diferentes regimes de profilaxia antitrombótica, que variam desde doses baixas de heparina até anticoagulação plena, têm sido utilizados. O balanço é frágil: a dose baixa favorece a trombose, enquanto a elevada promove a hemorragia. Este ensaio clínico procura detectar o ponto de equilíbrio dessa gangorra trombótico-hemorrágica em pacientes críticos com COVID-19.

Metodologia: Ensaio clínico randomizado multicêntrico, incluiu pacientes com COVID-19 admitidos em 10 Unidades de Terapia Intensiva no Irã. Foram excluídos aqueles com expectativa de vida menor do que 24 horas, com indicação estabelecida de anticoagulação plena e com maior risco hemorrágico (plaquetas <50.000/µL ou sangramento ativo). Os participantes foram randomizados 1:1 para receber enoxaparina 1 mg/kg/dia (dose intermediária) ou enoxaparina 40 mg/dia (dose padrão) durante 30 dias. O desfecho primário consistia em: tromboembolismo venoso agudo, trombose arterial, tratamento com ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) ou morte em 30 dias. Notavelmente, o estudo foi aberto – os médicos e os pacientes conheciam sua dose – mas os avaliadores eram cegados.

Principais Resultados: Entre agosto e novembro de 2020, 562 participantes foram incluídos e avaliados na análise principal. A idade mediana foi de 62 anos, e 42% eram mulheres. Os pacientes foram recrutados da UTI, onde 35% necessitavam de ventilação não-invasiva com pressão positiva e 20% estavam intubados. 94% estavam em uso de corticoide e 31% em uso de aspirina. O desfecho primário composto ocorreu em 126 pacientes nos dois grupos: 45,7% no grupo dose intermediária vs. 44,1% no grupo dose padrão (diferença absoluta 1,5% [IC 95%, -6,6% a 9,8%], p=0.70). Faleceram 119 (43,1%) pacientes do grupo dose intermediária vs. 117 (40,9%) do dose padrão (p=0,50). Em relação a eventos adversos, sangramento maior ocorreu em 7 pacientes do grupo dose intermediária vs. 4 pacientes do dose padrão; trombocitopenia severa (<20.000/µL) ocorreu somente em pacientes do grupo dose intermediária, 6 vs. 0 casos.

Conclusão: Em pacientes com COVID-19 admitidos à UTI, anticoagulação profilática em dose intermediária não foi mais eficaz do que a dose padrão, e pode estar associada a eventos adversos.

Impacto Clínico: Após muitos meses de polêmica e de diretrizes baseadas em pequenos estudos observacionais finalmente surgem os ensaios clínicos sobre anticoagulação em COVID-19. O presente estudo e a publicação preliminar conjunta dos grupos REMAP-CAP, ACTIV-4a e ATTACC exemplificam o que de melhor temos para combater o vírus: a ciência. A resposta principal deste estudo é simples: não se deve anticoagular todo paciente crítico com COVID-19. Sim, reconheço que houve menos tromboembolismos venosos do que era esperado nos dois grupos, apenas 3,4%. E também reconheço que houve menos tromboses arteriais do que era esperado, apenas 1 AVC por grupo (nenhum IAM tipo 1, nenhuma trombose arterial periférica). O desfecho primário foi movido principalmente por mortalidade total. Então será que faltaram eventos para provar benefício, e que numa população com maior risco trombótico o anticoagulante profilático reduziria mortes? Difícil dizer. Mas esse estudo excluiu aqueles de alto risco hemorrágico enquanto manteve aqueles de maior risco tromboembólico, e era um estudo aberto (ou seja, o médico poderia inconscientemente investigar mais tromboses nos pacientes que usavam a dose mais baixa), e mesmo assim não detectou vantagem da dose intermediária. Como sempre, ainda seguimos com dúvidas. E o indivíduo com COVID-19 fora do hospital? E o paciente hospitalizado com doença moderada, fora da UTI? E aquele outro que recebeu alta, deve seguir com o anticoagulante em dose profilática? Se sim, por quanto tempo? E o doente crítico com d-dímeros muito elevados? Pelo bem de todos os contaminados, esperamos eliminar esses vácuos nos próximos meses. A começar pelo estudo ACTION, dos colegas do grupo Coalizão, no congresso ACC da semana que vem.

Referências Bibliográficas:

1. INSPIRATION Investigators, Sadeghipour P, Talasaz AH, Rashidi F, Sharif-Kashani B, Beigmohammadi MT, et al. Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit: The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 27;325(16):1620.

#COVID19