• Fernando Luiz de Melo Bernardi - Cardiologista Intervencionista e Doutorando em Cardiologia pelo INCOR FMUSP

Fundamentação: O ultrassom intravascular (USIC) é uma ferramenta poderosa na hemodinâmica que permite um melhor detalhamento anatômico da doença coronariana. O seu emprego com o intuito de otimizar as angioplastias com stent tem sido estudado há mais de duas décadas. Através da sua resolução espacial superior à da angiografia convencional, o intervencionista consegue extrair maiores informações anatômicas, permitindo um melhor resultado final do implante do stent. O estudo ULTIMATE já havia demonstrado uma superioridade na redução de eventos clínicos em um ano da técnica de implante de stent guiada pelo USIC vs. guiada apenas pela angiografia1. Nesse mês de outubro de 2020, foram apresentados no TCT2020 os resultados de 3 anos desse ensaio clínico randomizado.

Metodologia: Estudo que randomizou (1:1) 1.448 pacientes all-comers com indicação de angioplastia coronariana com stents farmacológicos para intervenção guiada por USIC vs. intervenção guiada apenas pela angiografia. O desfecho primário foi a incidência de falha do vaso-alvo (FVA), que incluía morte cardiovascular, IAM do vaso-alvo (vaso tratado) e revascularização do vaso-alvo. Desfecho de segurança foi a taxa de trombose de stent definitiva ou provável.

Principais Resultados: Em concordância com o que foi observado no seguimento de um ano do estudo, após três anos a incidência de FVA foi significativamente menor no grupo da angioplastia guiada por USIC (6,6% vs. 10,7%; Hazard Ratio = 0,6; IC95% 0,42-0,87, P=0,01). Esse achado foi principalmente as custas de redução da necessidade de revascularização do vaso tratado (4,5% vs. 6,9%, P=0,05). Não houve diferença entre os grupos quanto a mortalidade cardiovascular ou IAM do vaso-alvo. A taxa de trombose de stent definitiva ou provável do grupo USIC foi de 0,1% e no grupo angiografia de 1,1% (P=0,02).

Conclusão: Angioplastia coronariana com implante de stent farmacológico guiado por USIC associou-se a taxas significativamente menores de FVA e trombose de stent após 3 anos de seguimento em pacientes all-comers em comparação com o procedimento guiado apenas pela angiografia.

Impacto Clínico: O ULTIMATE é mais um estudo que reforça a necessidade de se procurar a otimização máxima dos stents implantados nas angioplastias coronarianas. Como observado no estudo original, as lesões tratadas guiadas pelo USIC, apresentaram áreas luminais maiores em comparação ao grupo controle (angioplastia guiada por angiografia). Isso é possível devido a riqueza de informações que o USIC oferece ao intervencionista, permitindo a escolha do tamanho de stent mais apropriado para cada lesão, assim como fornecendo informações de controle após o seu implante. Nesse estudo, em até 60% dos pacientes, o USIC de controle identificou a possibilidade de otimização do tratamento, através de pós-dilatação do stent com balões de alta pressão ou até mesmo a necessidade de implante de um segundo stent, em casos onde não houve cobertura adequada da placa ou presença de dissecções de bordas. Essa otimização do implante do stent se traduziu em redução das duas principais complicações dos stents coronarianos, que são a reestenose e a trombose.

Importante mencionar que a aplicação do USIC numa intervenção coronariana aumenta o tempo do procedimento (no estudo aumentou em média 15 minutos), assim como aumenta seu custo. No entanto, esse é um preço que provavelmente seja custo-efetivo uma vez que reduz complicações graves e necessidade de novas intervenções. Assim, a comunidade intervencionista acredita que logo as diretrizes vão recomendar de uma maneira mais forte a aplicação rotineira das técnicas de imagem intravascular (tanto o USIC quanto a tomografia de coerência óptica) em todas as angioplastias coronarianas, e não somente nas intervenções de tronco de coronária esquerda.

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