DECAGE News 12 - 2015
31/03/2015, 21:00 • Atualizado em 24/01/2025, 13:24
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MENSAGEM DO PRESIDENTE
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Caros Amigos, Josmar de Castro Alves |
MENSAGEM DO EDITOR
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Caros colegas, Chegamos à 12ª edição do DECAGE NEWS, divulgando o nosso departamento e trazendo revisões científicas que enriquecem a prática de nossa clínica diária. Agradecemos a todos que têm contribuído com as matérias publicadas. Uma ótima leitura! Elizabeth da Rosa Duarte |
ESQUINA CIENTÍFICA
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Insuficiência Mitral Secundária (IMP) - CLIQUE AQUI |
INFORMES
| Dra. Claudia Gravina representou o DECAGE no 64th Meeting of the American College of Cardiology realizado em San Diego, California de 14 a 16 de marco de 2015. A sessao foi sobre "Valvular disease in the elderly: a unique challenge", com a aula "Brazilian Geriatric Cardiology Guidelines: do they help with the complex valve patients?" |
Participe do XII Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria, nos dias 06 e 07 de novembro 2015 na cidade de Curitiba/PR. Mais informações em breve. |
Esquina Científica
Decage News - 012 (Abril/2015)
Insuficiência mitral secundária (IMP)
Humberto Pierri (SP)
Na insuficiência mitral secundária ou funcional os folhetos valvares e as cordoalhas tendineas são estruturas normais do aparelho valvar e insuficiência mitral resulta de distorções geométricas nesse aparelho decorrentes de aumento do ventrículo esquerdo e/ou remodelação secundária a cardiomiopatia ou a doença arterial coronária. Essa última, também é chamada insuficiência mitral isquêmica embora isso não signifique que haja isquemia miocárdica ativa. Assim, não é doença primária da válvula, mas sim decorrente de alteração geométrica dos músculos papilares e dilatação anular. Além disso, há redução da força de fechamento valvar secundariamente à contratilidade reduzida ou assincronia ventricular.
Avaliação:
Na insuficiência mitral secundária o sopro sistólico frequentemente é suave e sua intensidade está relacionada à gravidade da insuficiência mitral. Nessa valvopatia há um componente dinâmico relacionado às condições que levam a mudanças na sobrecarga ventricular como: hipertensão arterial, algumas medicações e exercícios físicos. Esse componente dinâmico pode ser avaliado utilizando-se ecocardiograma de exercício. Dispneia de graus variados e edema agudo dos pulmões podem resultar de mudanças hemodinâmicas secundárias a processo isquêmico que culminaria na elevação da pressão nos vasos pulmonares (1).
A ecocardiografia é importante para diferenciar insuficiência mitral primária ou secundária em pacientes portadores de insuficiência cardíaca ou em doença arterial coronária. Após infarto do miocárdio e em pacientes com insuficiência cardíaca o ecocardiograma com Doppler deveria ser solicitado para poder-se estadear a gravidade da insuficiência mitral. Já nos portadores de insuficiência mitral primária não há método de classifique a gravidade do quadro com tanta precisão: o comprimento da “vena contracta” é o mais acurado. Na insuficiência mitral secundária o seu baixo valor prognóstico e sua limitação impuseram a necessidade de proporem-se vários métodos quantitativos e dentre eles salienta-se o volume regurgitante maior que 30 ml (2, 3, 4).
Acesso à função ventricular esquerda é complicado na insuficiência mitral.
A insuficiência mitral isquêmica é uma situação dinâmica e o exercício físico tem sido utilizado para avaliar o prognóstico cirúrgico nesses pacientes. Um aumento induzido pelo exercício de ≥ 13 mm do EROA (*) tem sido demonstrado estar associado a um pior prognóstico (5).
O estudo da circulação coronária é obrigatório, pois possibilita a necessidade ou não de revascularização miocárdica associada à cirurgia valvular.
Nos paciente com baixa função ventricular esquerda devemos avaliar viabilidade ventricular utilizando-se um dos métodos disponíveis para tanto: ecocardiografia com dobutamina, tomografia com emissão de pósitrons, cintilografia miocárdica e ressonância magnética nuclear.
Nos pacientes com doença arterial coronária a decisão de realizar-se ou não o reparo valvar deve ser realizado sempre antes da cirurgia, pois a anestesia geral pode reduzir significativamente a gravidade da insuficiência mitral (6).
História natural:
Os pacientes com insuficiência mitral crônica apresentam prognóstico ruim (3, 4). A presença de doença arterial coronária grave e de disfunção ventricular esquerda têm importância prognóstica. O papel da etiologia da insuficiência mitral é inserto no prognóstico cirúrgico, porém o grau da gravidade parece estar associado a piores desfechos. Nos pacientes onde há maior quantidade de preditores para recorrência de insuficiência mitral deve-se lembrar da probabilidade de anuloplastia (6). Um estudo recente demonstrou aumento da sobrevida e diminuição de eventos adversos naqueles que se associou técnica para reestruturação ventricular à revascularização miocárdica (7). Nas insuficiências mitrais secundárias não isquêmicas várias modalidades cirúrgicas para reverter a remodelação ventricular têm sido propostas, porém nenhuma delas têm apresentado bons resultados.
Intervenção percutânea:
A experiência adquirida de um número limitado de pacientes do estudo EVEREST I e II e de vários estudos observacionais que utilizaram o MITRA-CLIP têm demonstrado que esse procedimento e plausível, com baixo risco associado ao procedimento. Esse método foi utilizado em pacientes com insuficiência mitral secundária, sem comprometimento do aparelho subvalvar que se apresentavam inoperáveis. Como resultado houve melhora da clínica e da função ventricular (8, 9). Esses dados devem ser confirmados por estudos com um grande número de pacientes selecionados ao acaso para os procedimentos a serem realizados.
Indicação para intervenção:
A indicação de cirurgia isolada na válvula mitral em pacientes sintomáticos com regurgitação mitral grave, secundária e com função ventricular esquerda deprimida que não podem ser revascularizados ou naqueles com cardiomiopatia é questionável. Reparo pode ser indicado em pacientes pré-selecionados com poucas comorbidades para evitar ou postergar o transplante cardíaco.
Implante percutâneo de clip mitral poderia ser considerado em pacientes com insuficiência mitral secundária e grave a despeito de terapia medicamentosa otimizada que preencherem os critérios ecocardiográficos para elegibilidade, que sejam julgados inoperáveis por um grupo de cardiologistas e cirurgiões e que tenha expectativa de vida maior que um ano.
Ainda há vários debates a respeito do tratamento dos pacientes com insuficiência mitral moderada e que irão submeter-se à revascularização miocárdica. Nesses casos, o reparo valvar é preferido. Nos pacientes com baixa FEVE a cirurgia para correção da insuficiência mitral deve ser considerada se houver viabilidade miocárdica e com poucas comorbidades. Nos pacientes capazes de exercitarem, ecocardiografia de esforço deveria ser realizada. Nos pacientes em que o exercício induziu a dispneia, aumento da fração regurgitante e aumento da pressão na artéria pulmonar há indicação para o procedimento cirúrgico combinado.
Não há dados até o momento para indicação de correção de insuficiência mitral moderada.
Tratamento clínico:
Tratamento medicamentoso deve ser otimizado em todos os pacientes, de acordo com as diretrizes de controle de pacientes com insuficiência cardíaca (10). Isto inclui inibidores da enzima conversora, betabloqueadores e antagonista da aldosterona. Diuréticos são necessários quando houver sobrecarga volumétrica. Os nitratos podem ser utilizados paro tratamento de dispneia aguda secundária a um componente dinâmico. As indicações para ressincronização ventricular devem seguir as diretriz brasileira (11).
Referências Bibliográficas
(1) Piérard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004; 351:1627.
(2) Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
(3) Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, et al. Intensity of murmurs correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100:149.
(4) Otto CM. Clinical practice. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001; 345:740.
(5) Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777.
(6) Acker MA, Parides MK, Perrault LP, et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 370:23.
(7) Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R. Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years' follow up. J Heart Valve Dis 1999; 8:536.
(8) Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395.
(9) Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013; 62:317.
(10) Bocchi EA. Atualização da Diretrizx Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(supl. 1):1-33
(11) van Bommel RJ, Marsan NA, Delgado V, et al. Cardiac resynchronization therapy as a therapeutic option in patients with moderate-severe functional mitral regurgitation and high operative risk. Circulation 2011; 124:912.
Disfunção Erétil
Jessica Myrian de Amorim Garcia (PE)
A disfunção erétil (DE) é o termo clínico que descreve a incapacidade persistente e recorrente para atingir e manter uma ereção do pênis com rigidez suficiente para permitir o desempenho sexual satisfatório. É uma condição altamente prevalente e afeta o bem estar físico, psicológico e assim a qualidade de vida. O fator de risco mais importante para a disfunção erétil é a idade. A gravidade da doença também se correlaciona com a idade.
Abordagem-diagnóstico
A história sexual deve determinar a gravidade, o início do problema, fatores psicossociais, e incômodos para o paciente e parceiro. Em entrevista pessoal e com questionários tentando refletir um nível de sensibilidade, origem étnica, cultural e pessoal de cada indivíduo.
1. Determinar que o problema seja DE ou outros aspectos do ciclo sexual (desejo, ejaculação, orgasmo) ou de outras causas (doença de Peyronie, estilo de vida incluindo o uso de drogas ilícitas, de qualidade de relacionamento com parceiros).
2. Determinar o início, a natureza do problema e significado para o parceiro (se aplicável). Se o paciente (com ou sem parceiro) irá seguir o tratamento.
3. Identificar se existe uma causa potencialmente reversível para a DE, medicamentos, estresse, alterações hormonais incluindo andrógeno, tireoide e hipófise, o tabaco, o uso excessivo de álcool, uso de drogas e questões específicas de cada parceiro. O perfil de testosterona deve ser avaliado na suspeita de hipogonadismo, porém o “screening” não é recomendado para todos os pacientes com DE.
4. Estabelecer uma provável etiologia subjacente com base na história clinica, exame físico e testes laboratoriais. Confirmar medicações em uso para hipertensão arterial, perfil lipídico, glicemia de jejum e HgBA1C.
A utilização de questionários pode ter benefício. Há instrumentos validados destinados a avaliação sexual e erétil. A maior utilidade destes questionários pode ser no estabelecimento de uma resposta para determinar a satisfação geral com o uso de drogas aos longo de um determinado período de tempo (4 semanas). O questionário mais comum é o SHIM.
O exame físico, testes laboratoriais assim como testes especializados (avaliação psicológica, teste vascular, testes endocrinológicos e neurofisiológicos) complementam a avaliação diagnóstica.
Tratamento
Ocorre na maioria das vezes simultaneamente com a modificação do estilo de vida e tratamento das disfunções orgânicas e psico-sexuais. Os pacientes e parceiros devem estar cientes dos riscos e benefícios dos tratamentos adequados levando em consideração as preferências e expectativas. Falhas no tratamento por via oral pode muitas vezes ser corrigidas com a reeducação do paciente sobre o uso do inibidor da fosfodiesterase 5 (iF5), uso e otimização da dosagem.
1. Terapia oral (sob demanda ou dosagem diária). Dadas as diferenças entre os agentes orais a escolha do iF5 pode ser influenciada por vários fatores incluindo a frequência das relações sexuais, as interações com alimentos e álcool.
2. Terapia de reposição de testosterona quando o hipogonadismo é documentado (testosterona isolada ou em combinação com iF5).
3. Aconselhamento sexual.
4. Terapia local (agentes intrauretrais ou intracavernosos)
5. Terapia com dispositivos a vácuo.
6. Cirurgia (implante peniano, reparação cirúrgica de Peyronie, procedimento de by-pass vascular).
Conclusões
A história cuidadosa e exame físico são elementos essenciais para o diagnóstico da DE. Sugere-se a abordagem de um tratamento individualizado, passo a passo, utilizando opções menos invasivas.
Referência
2015 CUA Practice guidelines for erectile dysfuncion. Can Urol Assoc J 2015 Jan-Feb; 9 (1-2): 23-29.
Jessica Myrian de Amorim Garcia
Coordenadora DECAGE-PE, Preceptora dos programas de residência médica em Cardiologia e Geriatria, Especialista em cardiologia pela SBC, Mestre pela UFPE.
