DECAGE News 10 - 2015
31/01/2015, 22:00 • Atualizado em 24/01/2025, 13:18
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MENSAGEM DO PRESIDENTE
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Na transição férias-trabalho, iniciamos o exercício de 2015, acreditando que conseguiremos transformar em realidade o planejamento proposto para o biênio 2014-2015. Josmar de Castro Alves |
ESQUINA CIENTÍFICA
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Terapia baseada em incretinas: uma terapia segura e eficaz para o tratamento de DM2 no Idoso - CLIQUE AQUI |
INFORMES
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Participe do XII Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria, nos dias 06 e 07 de novembro 2015 na cidade de Curitiba/PR. |
ESQUINA CIENTÍFICA
Terapia baseada em incretinas: uma terapia segura e eficaz para o tratamento de DM2 no Idoso
Sérgio Lerias de Almeida- RS
Luciana Dornelles Sampaio Peres- RS
As incretinas (GIP - peptídeo insulinotrópico dependente de glicose – e o GLP-1 –peptídeo glucagon-símile-1 -) são entero-hormônios que possuem a capacidade de estimular a secreção de insulina. A terapia baseada em incretinas promove o aumento da secreção de insulina e reduz a secreção de glucagon, ambos de maneira glicose-dependente e, além disso, retarda o esvaziamento gástrico (efeito este restrito aos análogos do GLP-1). Devido ao mecanismo de ação glicose-dependente, apresentam risco mínimo de hipoglicemia, exceto quando combinados com insulina ou fármacos que estimulem a sua secreção como as sulfoniluréias e as “glinidas”.
São representantes desta classe, os Inibidores da DPP-4 (“gliptinas” ou potenciadores de incretinas) e os incretinomiméticos (análogos do GLP-1 ou agonistas do receptor do GLP-1).
- Inibidores da DPP-4:
São medicamentos que inibem a degradação do GLP-1 e do GIP através do bloqueio enzimático competitivo, seletivo e reversível da enzima que os degrada, a Dipeptidil-Peptidase 4, promovendo o aumento de sua atividade.
No Brasil, atualmente, encontram-se disponíveis quatro representantes desta classe, quais sejam: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina e Linagliptina.
Em comparação aos análogos do GLP-1, têm a vantagem de serem administrados pela via oral, em dose única diária (exceto a Vildagliptina que requer duas administrações diárias) e apresentarem efeito neutro sobre o peso.
Quando utilizados em monoterapia, reduzem a hemoglobina glicada (HbA1c) em cerca de 0.6%-0.8%, redução esta diretamente proporcional ao nível da HbA1c inicial; porém, quando utilizados em combinação com outras drogas (entendemos que a Metformina é uma ótima opção), apresentam resultados ainda melhores com reduções mais acentuadas da HbA1c (a associação de Metfomina 2g/dia a uma “gliptina” reduz a HbA1c em cerca de 1.5%-1.8%).
A eficácia destas drogas é dependente da função das células beta; por este motivo, parece-nos bem indicadas em pacientes com DM2 clássico que possuam função pancreática residual.É importante lembrar que a dosagem do peptídeo C sérico em nada influencia na tomada desta decisão.
Como recomendações para o seu uso, citamos:
- Hemoglobina glicada entre 7.5%-8.5% em pacientes virgens de tratamento ou < 8.5% em pacientes em vigência de tratamento, especialmente se já em uso de Metformina.
- Pacientes sem sintomas clássicos de descompensação do diabetes, principalmente os que apresentem perda de peso involuntária;
- Pacientes com IMC > 25 Kg/m²;
- Paciente com glicemia de jejum pouco elevada (< 150mg/dl) que nos permita inferir que a elevação da HbA1c ocorra, preponderantemente, às custas do aumento da glicemia pós-prandial.
Seus representantes devem ter suas doses ajustadas pela taxa de filtração glomerular e não pelo valor da creatinina sérica, visto que a maioria dos pacientes idosos possuem massa muscular reduzida. A Linagliptina é o único representante desta classe que não requer ajuste de dose.
Na prática diária, não se observa a ocorrência de efeitos adversos, embora a literatura relate um aumento na frequência de infecções urinárias e exacerbações de rinofaringite.
Existem controvérsias quanto ao seu uso em pacientes com ICC, visto que no estudo SAVOR - TIMI 53 houve um aumento do número de internações por esta causa em pacientes que utilizaram Saxagliptina, ao passo que no estudo EXAMINE, o uso da Alogliptina não apresentou tal consequência. Parece-nos adequado ponderar seu uso em pacientes com ICC até que mais estudos esclareçam esta relação.
A função hepática dos pacientes em uso destas medicações deve ser constantemente avaliada. Pacientes hepatopatas graves apresentam restrições ao seu uso, exceto no caso do uso de Linagliptina que pode ser utilizada com segurança.
Existem indícios de que estas drogas apresentam risco potencial de causar pancreatite aguda e crônica, bem como carcinoma pancreático. No entanto, não se indica a dosagem de enzimas pancreáticas de forma rotineira nos pacientes em uso de “gliptinas”, tampouco é indicado rastreio para carcinoma pancreático. Recentemente, a FDA e a EMA relataram, em conjunto, que não existem evidências conclusivas que confirmem a associação entre o uso das “gliptinas” e a ocorrência de lesões pancreáticas, entretanto estudos adicionais de segurança foram solicitados à indústria farmacêutica por estes órgãos reguladores.
Lembramos que a Saxagliptina apresenta interação com inibidores potentes do Citocromo P450 3A4/5, como por exemplo, Claritromicina, Cetoconazol, Itraconazol e alguns Antirretrovirais. Nestas situações, deve-se utilizar a metade da dose usual deste fármaco.
Em suma, consideramos uma boa alternativa sua utilização em pacientes idosos uma vez que apresenta baixo risco de hipoglicemia, administração via oral, efeito neutro sobre o peso e possibilidade de ser utilizada em pacientes com deterioração da função renal.
- Incretinomiméticos:
Têm como característica principal serem resistentes à ação da enzima DPP-4.
No Brasil, atualmente, encontram-se disponíveis três representantes: Exenatida, Liraglutida e Lixisenatida.
São drogas administradas pela via subcutânea, de uso diário e que podem ser utilizadas em monoterapia ou em combinação com outras drogas.
Nos EUA e na Europa existem formulações de incretinomiméticos (Exenatida LAR semanal e Dulaglutida) que permitem que estas drogas sejam administradas semanalmente.
Postula-se que apresentem um efeito pleiotrópico cardioprotetor e neuroprotetor.
A Liraglutida reduz a HbA1c em torno de 1.2%-1.5% quando associada a Metformina em dose diária de pelo menos 1.5g/d e promove redução de peso de até 3-4 kg em um ano.
A náusea é o efeito adverso mais comum, sendo, na maior parte das vezes, temporária e tendo sua intensidade reduzida com o escalonamento gradual da dose. Também podem ocorrer vômitos e diarréia.
Na população geriátrica, são consideradas medicações de 2ª e 3ª linha e são indicadas em idosos obesos ou naqueles com pouca tolerância ou falta de resposta a outros agentes.
Em comparação com os Inibidores do DPP-4 possuem menor vantagem de serem utilizados em pacientes idosos, pois são administradas por via subcutânea, possuem custo comparativo mais alto e promovem perda de peso, efeito este não primordial para a maioria dos pacientes idosos.
Autores:
Dr. Sérgio Lerias de Almeida
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da PUCRS
Membro do Serviço de Endocrinologia do Hospital São Lucas da PUCRS
Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres
Médica Residente do Serviço de Endocrinologia do Hospital São Lucas da PUCRS
Referências:
1. Moghissi E. Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Older Patients: Current and Emerging Treatment Options. Diabetes Ther. Dec 2013; 4(2): 239–256.
2. Dardano A, Penno G, Del Prato S, Miccoli R. Optimal therapy of type 2 diabetes: a controversial challenge. Aging (Albany NY). 2014 Mar;6(3):187-206
3. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus.. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26.
4. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35.
5. Egan AG, Blind E, Dunder K, de Graeff PA, Hummer BT, Bourcier T, Rosebraugh C. Pancreatic safety of incretin-based drugs--FDA and EMA assessment. N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):794-797.
6. American Diabetes Association. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. Sixth Edition.
7. Lira R, Cavalcanti N. Diabetes Mellitus. Terceira edição. São Paulo AC Farmacêutica, 2013.
A APLICAÇÃO DA MODERNA TECNOLOGIA CARDIOLÓGICA AOS MUITO IDOSOS: É POSSÍVEL CONCILIÁ-LA COM A ÉTICA?
Paulo Roberto Pereira Toscano- PA
Os muito idosos aos quais estou a referir-me, neste despretensioso pequeno texto, constituem o grupo com 80 ou mais anos. Nesse grupo, a prevalência de doenças cardiovasculares é elevada (48% nos homens e 43% nas mulheres, no estudo de Framingham). O cardiogeriatra que terá a missão de atendê-los dispõe de numerosos e caros recursos diagnósticos e terapêuticos. Quais deverão ser aplicados? A quem? A resposta a esta pergunta é muito mais difícil e complexa do que formulá-la. O ideal, ainda longe da realidade em nosso país, é que esse tema fosse discutido pelos interessados – o paciente, sua família e o médico – estando o primeiro em faixa etária mais baixa, com a cognição preservada e, portanto, apto a tomar decisões quanto à extensão dos procedimentos de investigação diagnóstica e à aplicação de recursos terapêuticos não invasivos e invasivos, segundo suas crenças e sentimentos. Postergar esse momento para quando o paciente já não é mais capaz de tomar decisões, infelizmente, parece ser o que predomina em nosso país.
Uma situação que vivenciei algumas vezes e que sempre me deixou desconfortável foi emitir segunda opinião acerca de indicação de revascularização miocárdica em muito idosos pouco sintomáticos, com testes funcionais para isquemia miocárdica leve ou moderadamente alterados, aos quais fora solicitado um exame para definição anatômica (angiotomografia coronária ou cinecoronarioventriculografia), o qual revelou lesão aterosclerótica coronária da ordem de 70 – 80%, em 1 ou 2 artérias, por exemplo, no terço médio da coronária direita e na descendente anterior, após a primeira diagonal. Sabemos que não tão raramente, tais pacientes ainda não foram submetidos a uma terapêutica clínica realmente otimizada.
No outro extremo, encontra-se o muito idoso muito doente, na fase pré-terminal da sua cardiopatia, ao qual é oferecida a moderna tecnologia cardiológica propedêutica e terapêutica, quando, na verdade, o que ele necessita é de um humanizado “end-of-life care”. Investigações e tratamentos agressivos não alterarão o curso da doença e somente prolongarão o sofrimento e o processo da morte.
Em ambas as situações, fica claro o conflito ético entre a oferta da tecnologia (exagerada) e sua real utilidade clínica (ausente), resultando em sobrecarga financeira do sistema de saúde (público e privado).
Nestes tempos de ventos soprando contra a classe médica, julgo pertinente que procuremos fazer uma sincera autocrítica, tentando separar criteriosamente o joio do trigo, com as referências do “custo-benefício” e “risco-benefício” presentes em todas as tomadas de decisão. Não sei se seria demasiadamente simplório (ou ingênuo) responder, no silencio da nossa consciência, antes de qualquer decisão diagnóstica ou terapêutica, à pergunta: “se o paciente fosse eu ou alguém que muito amo, a manteria?”.
Respondendo a pergunta do título: sim, é possível! Mas nem sempre é fácil...
Paulo Roberto Pereira Toscano (Diretor Científico do DECAGE, Professor Titular aposentado da Universidade do Estado do Pará – UEPA)
